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动态触诊

      用手指触摸和感觉而检查身体组织称为触诊,动态触诊就是感觉和评定关节的骨头活动情形,冈斯德医师之作法,运用动态触诊而判别脊椎骨是否活动正常。

运用动能触诊有两个目的。当温感器的显现不能确定时,动态触诊可确认半脱位的正确位置;还有,一旦定位出半脱位,运用动态触诊来证实偏位记录,即脊椎骨的半脱位方向。可以说,动态触诊是温感器和X光片的辅助系统,用来确认半脱位置、和它的偏移方向。

动态触诊本身无法提供完整的偏位记录。针对椎间盘而言,它会透显髓核的移动方向,亦即,它会显现侧向楔形。在枕骨、寰椎和骨盆,动态触诊可得知哪侧发生半脱位,而且,在枕骨和寰椎的例子,也可得知侧偏位。其他的偏位方向必须由观察和态能触诊来判别。

一、移动受限

半脱位必然会显现活动性不足。对于低活动性脊椎骨,脊椎矫正的专业用语称为移动受限脊椎骨和移动受限。移动受限的意思是关于大、小程度的活动性不足。这里仍保有一些活动性,但是,若完全的不动性会导致关节粘连。例如,当关节被外科手术固定(关节固定术),导致人为的关节粘连。在椎间盘退化的末期,有时脊椎骨是完全的不动性,和关节粘连会自然发生;在这个阶段,没有指明和没有必要施加调整,因为关节发炎已消退,温感器不现显现半脱位读数,然而,这样的长期退化可能导致无法修补的神经损伤和永久性的功能丧失。只要X光片没有显现关节粘连之前,指明脊椎骨要施加调整,因为偏移和活动性不足仍可被矫正。

1、移动受限的原因

脊椎骨移动受限的原因很多。其中最重要的,髓核从椎间盘的中央偏移到周围,当然,这只限于有椎间盘的脊椎骨;其次,炎症水肿渗入椎间盘或关节囊源于组织损伤;还有,韧带挛缩、粘连、和其他的促成因素。

移动受限和半脱位是关节韧带的问题。在偏移处骨头因韧带而受限。在脊椎矫正区域,目前有些人认为,偏移处脊椎骨的移动受限和半脱位是导因于肌肉挛缩;此理论的提倡者主张治疗肌肉挛缩可以消除半脱位。但是,在冈斯德医师的论述中,坚持肌肉挛缩是移动受限和半脱位的结果而非原因。

肌肉挛缩不会裹紧骨头在移动受限和半脱位处。例如,当膝盖移动受限时,腿部不能弯曲或伸燕尾服,这不是屈肌或伸肌裹紧膝曾在移动受限处,而关节韧带限制它的活动性,使骨头不能回复正常的排列。脊椎关节也是相同的实际情形。

2、因水肿而移动受限

当关节韧带发生损伤时,无论韧带是在椎间盘或者是在骶髂部位、寰椎、枕骨,这些部位的关节囊为患处水肿液渗入组织、以及产生移动受限。当有椎间盘的脊椎骨发生半脱位时,水肿造成椎骨盘肿胀和降低脊椎骨的全面活动性。因为活动性大受影响,所以动态触诊脊椎骨可确认半脱位的存在。

然而,当寰椎或枕骨有半脱位时,活动性的质与量都会受到影响。如果动态触诊显现一侧有移动受限相较于对侧,则判别有侧向偏位。例如,若左外侧质块有移动受限相较于右外侧质块,则寰椎半脱位是在左侧,表示向左的侧向偏位;反之,表示向右的侧向偏位。相同的原理也适用于枕骨髁,移动受限侧指明侧偏的一侧。

寰椎和枕骨的动态触诊是非常重要的,因为两者的温感受器读数显现非常靠近。找出受限的外侧质块或枕骨髁会得知两者中何者有半脱位,使寰椎或枕骨得以被调整。

在骨盆的动态触诊,比较骶髂关节的一侧相对于另一侧,而判别哪侧的活动性有较多的限制。半脱位的一侧有移动受限相较于对侧。有时候,两侧皆有移动受限,如In-Ex或Ex-In,如同其他的偏位记录,在这种例子,两侧的骶髂关节都需要调整。

骨盆的偏位记录必须从X光片来判别,或者,若X光片无法判别时,则从观察和静态触诊来判别。患处的骶骨向从旋转(P-L、PI-L、P-R、PI-R)也必须从X光片、或者从观察和静态触诊,而辨别不同于髂骨问题。

3、因髓核移位而移动受限

当脊椎骨排列正确且椎间盘结  正常时,髓核会在椎间盘的中央。在中央位置的髓核充许椎骨体在每个方向环绕它自由轴转。脊椎骨被许可的活动和类型主要是受制于脊椎骨形状,尤其是关节突。活动型式会是不同的,遍及各个脊椎部位。针对任一脊椎骨而言,可能有不同的弯曲和伸展程度,但是就两侧的对称关系,侧方的活动型式和程度应该是相同的。当脊椎骨有半脱位且髓核从椎间盘中央移动颇多,但它不会偏离中心线;然而,而侧方弯曲时,棘突会从椎骨体的中线移离。当动态触诊进行时,棘突的这些移动可作为评定移动受限的指标。

变曲和伸展活动因个人和依照脊椎部位而不同。在颈椎和腰椎部位,这两种活动性是相当自由的;在胸椎部位,则有所限制。当髓核偏离椎间盘的中央时,正常的活动性会降低。进行变曲和伸展时,棘突移动的评定被运用证实半脱位的位置,但是,它无法透显偏位方向。

通常,当髓核移位时,它会移离身体的中央线向左侧或右侧。当这种情装饰品发生时,椎骨体在倾斜处会有移动受限;此外,因髓核的轴转作用会失去,而使脊椎骨的活动性受到影响。

当髓核是完整的和脊椎骨被侧方变曲时,棘突会旋转向弯曲的对侧。当脊椎骨被向右侧弯曲时,棘突会旋转向左;反之亦然,当脊椎骨被对侧弯曲时,棘突旋转向右的程度会相等于向左的程度。

然而,当脊椎骨有半脱位和髓核移位向一侧时,则向此侧弯曲的弯曲程度会大幅度减少,棘突旋转向对侧也不会发生。例如,若髓核滑移向右,造成PRS或PLI-T的偏位位置;向右侧弯曲时,棘突不会移动向左,但是,向左侧弯曲时,棘突地移动向右。因此,进行侧方弯曲时,以触诊棘突向左和向右的旋转程度,两侧相互比较,医师可得知髓核向哪侧,也可知道偏位记录中的侧向楔形。亦即,因向左侧变曲使棘突移动向右的距离,若大于向右侧变曲而向左的距离,就知道偏位记录为PRS或PLI-T。当个别向对侧弯曲时,若棘突移动向左的距离大于向右的距离,就知道偏位记录一定是PLS或PRI-T。

若棘突移动向左和向右的距离是相等的,则髓核可能没有侧方滑移。这种例子的偏位记录不包括侧向楔形,可能为PL、PR、PL-T、或PR-T。

除了侧向楔形之外,还要考虑另外两个偏位方向。向后偏位必须靠臆测,它是每一患处椎间盘之半脱位的一部分,以偏位记录中的第一个字母(P)所代表。接下来,第二个偏位方向为椎骨体旋转,当椎骨体旋转向一侧时,则棘突侧移向对侧,棘突的侧移方向标记为L或R,以偏位记录中的第二个子母代表。

椎骨体旋转侧和对侧,也就是棘突侧移的情形,可以通过观察来判别。若椎骨体旋转向一侧,此侧的横突会旋转向后;以比较包覆两横突的脊椎周围肌肉块,可轻易观察到横突的向后旋转;包覆向后横突的肌肉块会较隆起相较于对侧的向前横突。半脱位脊椎骨的旋转一定是比较于其下脊椎骨;例如,若整个腰椎旋转是源于旋转的脊椎侧弯,要考虑脊椎骨旋转程度较大或较小必须以观察来评定。一旦知道椎骨体旋转侧,则棘突侧移被标记为对侧。

4、避免触诊时的错误

动态触诊是一项艺术,但必须通过练习到完美。刚开始的时候,大多数医师触诊用力太过,轻柔的接触不仅是较佳的,更是必要的。由于触诊患者是在调整之前,触诊的方式会影响他对调整的感受。若医师在进行时他可能预期会疼痛而紧张。医师应该察觉到半脱位意味着有炎症和易触痛的组织,须小心触摸它们。触压表面组织以致下面骨头疼痛是不必要的,不要将注意力集中在触诊的下面组织,医师应该全神贯注其活动性。太用力会使手指尖端的感觉末稍迟钝,而影响医师的诊察能力。

进行动态触诊时,常见的其他错误如下。

当被触时,几乎每一位患者对于自己的身体动作均会企图采取主动角色。他会想要协助本身的身体移动,乃相信这是配合和有助于医师。但是,医师应提醒患者保持被动,而让医师完成移动。如果患者自行移动,他的肌肉会收缩而阻碍触诊的诊察能力。还有,诊察脊椎骨的整个移动范围时,患者不可自行移动,因为这样会使医师得到错误的解析。

动态触诊时常见的另一项错误就是,观察整体活动性而非感觉单一脊椎骨活动性,因而得到错误的结论。例如,针对侧方弯曲而触诊第七颈椎时,患者整个颈部可能向左的弯曲程度较大相较于向右,但是事实上,第七颈椎本身可能向另一方向的弯曲程度较大。因为医师看到患者颈部偏离向左,他可能臆测第七颈难的髓核是移位向右,这样可能是一个错误的认定。在此必须强调,要正确评定脊椎骨活动性,它的参考点一定是其下的脊椎骨。

5、活动过度

有此说法,半脱位脊椎骨总是活动不足。常有的疑惑是活动过度的脊椎骨有否半脱位。活动过度总是在补尝作用部位被发现。因为脊椎的某部位有源于半脱位的活动性减少,另一部位为了补尝活动性减少而增加它的活动性范围。如此原故,这个脊椎骨的椎间盘必须是功能正常。所以,此处没有发炎现象和没有神经压迫。

韧带伸展造成活动过度,而正常情况韧带是限制活动性的。这使得单一脊椎骨暂时维持其脊椎有完全的活动范围。然而,接着若半脱位一直没有被矫正,则它的活动性变得愈来愈小,补偿性脊椎会失去它的适应能力,它很可能变成半脱位,而其他部位的补偿作用会需要被发展出来。从急性半脱位发展成慢性半脱位的过程中,在先前补尝作用的部位开成新的半脱位,脊椎机能会逐渐降低。

6、从急性演变成慢性

在急性半脱位时,活动性时常受到很大的限制,源于椎间盘和周围组织的肿胀。经过一段期间,水肿可能减轻和活动性会稍微增加,若半脱位没有被矫正,随着椎间盘退化,活动性会再度减少;接着粘连形成和其它脱水变化会发生,直到最后,所有活动性失去之后,关节粘连会随之发生。



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