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《伤寒恒论》郑钦安

中医火神派之伤寒恒论

    郑钦安原序

《伤寒》一书,相传千余年,俱云仲景原文,名贤迭出,注家亦多,不胜枚举。余阅原文,颇有领悟。兹将原文逐条一一剖析,不敢与前贤并驾,但就鄙见所及,逐条发明,虽不敢云高出手眼,此亦救世之本心,聊以补名贤之不逮,亦大快事也,高明谅之,是为序。

一、此书即遵舒驰远先生分列上、中、下篇,挨次发明,而他书则前后原文不一。总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也。学者亦不必论短、论长则得矣。

二、太阳篇条内有称中风字句,当是太阳受风,而中字不当,何也?中者如矢之中靶,人何能当?况书有称中经中风中脏之别,而条内所称中风,全不似中风面目,学者察之。

大清光绪二十年孟冬月上浣临邛郑寿全钦安序

张仲景原序(校补)

论曰:余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外而悴其内,皮之不存,毛将安附焉!卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,赍百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措。咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物;幽潜重泉,徒为啼泣。痛夫举世昏迷,莫能觉悟;不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地;蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。

余宗族素多,向余二百;建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救。乃勤求古训,博采众方,撰用素问九卷,八十一难,阴阳大论,胎胪药录,并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。

夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通;玄冥幽微,变化难极。自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑,扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,始终顺旧;省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已,夫欲视死别生,实为难矣。孔子云:“生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也”。余宿尚方术,请事斯语。

前言

《伤寒论》系张仲景总结汉代以前医学成果,参合其临床经验撰着的第一部理、法、方、药俱备的医典,从而形成我国医学独有的“辨证论治”理论体系。自金·成无己《注解伤寒论》问世后,千百年来注释者无虑数百家。(包括日本汉医)因其文字古奥,叙证简略,大都从文字角度阐述,而少有论及如何具体运用其方。于其内涵亦见仁见智,学术多歧,各不相侔,但都推崇备至,誉其为“方书之祖”。

名医家张令韶特别指出《伤寒论》是治百病的全书。他说:“书虽论伤寒,而脏腑经络,营卫气血,阴阳水火,寒热虚实,靡不毕备,神而明之,千般疢难,如指诸掌。故古人云:能医伤寒,即能医杂证,信非诬也。”柯韵伯亦强调:“仲景之六经,为百病立法,伤寒杂病,治无二理,咸归六经节制。”但真能全面应用《伤寒论》理、法、方、药来治疗各种病症者,实属罕见。

郑钦安紧紧掌握《伤寒论》之精髓,于临证中广泛运用其方药于各种病症之治疗,卓有成效。着《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书,互相发明,浑然一体,不可分割,全是临证经验的总结,贯穿以阴阳为总纲,万病不出六经宗旨,不出一元真气的学术思想。

特重阳虚阴盛之阐发,达到登峰造极。善用大剂量姜、桂、附以回阳救逆,拯人于危。其于阳虚辨治所积累之独到经验,实发前人之所未发,乃祖国医学之瑰宝,千古一人而已!

余深服其理,运用亦多效验。惜年代稍久,原书已少流传,乃决心就平日学习所得及临床经验,对三书加以点校,并为之阐释。《医理真传阐释》、《医法圆通阐释》二书已先后问世。出版后,日本汉医界亦来函赞誉,如东洋医学综合研究所所长矢数道明将此书收入《汉方临床丛书》,东洋医学会副会长伊藤良誉为“填补了日本研究汉医史缺清代伤寒学派的空白”,并对其采用书中方剂治病取得疗效而感谢。德国真仁堂康复中心去岁邀请前往讲学。台湾、香港学者,亦累函索书。国内识与不识者,承纷纷赐信或见访,各方鞭策,时切于心。

国务院前古籍整理领导小组组长李老一氓,备加鼓励,叮嘱务必完成三书阐释,俾郑氏三书成一完璧。因年事已高,且预为《伤寒恒论》题签。殷殷期许,不敢稍忘。三年来,未遑寝息,反复考订、修改,现已付梓,庶可稍慰李老在天之灵。

《伤寒恒论》(光绪二十年,即公元1894年刊行)郑氏自序云:“余阅原文,颇有领悟。兹将原文逐条一一剖析,不敢与前贤并驾,但就鄙见所及,逐条发明,虽不敢云高出手眼,此亦救世之本心,聊以补名贤之不逮。”通观全书,不因袭陈说,能独抒己见,对原文疑似之处,加以纠正,而无曲解臆断之嫌。其最大特点是将条文紧密扣合临床实际,切实说理,将理论与临床密切结合起来,指导辨证、治疗。如太阳中篇13条:“咽喉干燥者,不可发汗。”郑氏说:“凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗以重夺其液乎?有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水……”他分析了各种不同情况,并示人在临证中细心察之。又说“若此等证皆非发汗所宜。”这样从临症实际情况来论证,对治病多所启迪,于古医学家中未多见也。又如少阴后篇13条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或泄利下重者,四逆散主之。”

郑氏认为:“按少阴病而至四逆,阳微阴盛也,其中或咳、或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重,阴寒之极也。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。”足见郑氏不限于前人所说,敢独抒己见,对原文疑误之处进行辩证,并提出治法,更补仲景之所未及。

惜《伤寒恒论》文笔既简,脱落亦多,临应活用,尚待发明;且未列方药、方解,检阅亦多不便。今加以点校、阐释,补明方药,并将药性及其应用范围逐一讲明,并参以五十年来临证经验以印证之。旨在古为今用,推陈出新,且欲保存原书全貌使之广泛流传,于其所不知者,则付缺如,以俟后之医者研究。加之学殖荒疏,错谬之处,在所难免,尚乞海内方家,不吝指正。

我与巴蜀书社人士素不相识,但他们不随俗风,不计经济损失,高瞻远瞩,以宏扬中华民族优秀传统文化为己任,精心编辑审核,前几年已将我阐释的《医理真传》、《医法圆通》先后付梓版行。今《伤寒恒论》阐释甫杀青定稿,即由责任编辑接手编辑,以期早日问世。并在适当时候拟将三书结集合订为一册扩版精印以飨广大读者,这种举措,感佩固不仅作者一人而已也。

这套书编写过程中,承蒙原中国中医学会副会长、北京中医学院教授任应秋谆谆嘱余整理发扬郑氏医学;原全国政协委员廖老沫沙题签;知名学者老友王利器教授为郑钦安撰传;原西北大学校长老同学郭琦教授,以及成都中医学院原副院长、研究员侯占元,成都中医学院教授郭子光、戴佛延,老友余行达教授,四川华西中医药研究所吴传先所长的关怀和支持,谨此表示衷心感谢。

郑氏三书之阐释,前后历时十五年,本书亦屡易其稿。余妻张赐金长期从事中学语文教学,每一稿成,必先与之探讨修订,深得启迪裨益;小儿高龙、高骧参与收集、抄写,亦多进益,当勉其潜心学习,以承家学。

唐步祺于成都槐树斋1993年11月30日

凡例

一、本书根据郑钦安所著《伤寒恒论》原文,逐条阐释,以继承和发扬为原则,旨在为临床者之实用。

二、郑书编列次第,其条文系遵舒驰远《再重订伤寒集注》(舒氏篇目悉按喻嘉言《尚论篇》,故是书篇目,一一遵之而未易)。惟条文错乱,多与《伤寒论》原书不符,现据1959年中医研究院所编《伤寒论语译》本校对,将郑书每条正文结尾“原文”二字后,以阿拉伯数字序号表示出该条文在《伤寒论》原著中次序,以便读者对照检索。

三、《伤寒论语译》本有《辨霍乱病脉证并治篇》及其它条文,但舒驰远、郑钦安之书俱无,本书为郑书阐释,故亦不例,但在书末依次录出,以供参考。

四、原书条文后,未列方剂,笔者为之补出,作了方解及应用范围,并附毕生经验,以资验证。

五、对原书词义未清之处,专立注释一目,生僻字给出汉语拼音及直音。为便阅读,采用页末注方式。

六、校勘一般不出校语,以“()”标明错文、脱文、或衍文,校改后之正字或补入者,则用“〔〕”标出。

七、原书有少许眉批,不便横排,改写在原文之后,阐释之前。

又各方煮服法“右几味”的“右”字,亦因横排,改作“上”字。

伤寒恒论卷一

太阳上篇

凡风伤卫之证,列于此篇,计五十三法(据舒本校增)

一、太阳为之病,脉浮①,头项强痛而恶寒②原文1(序号为《伤寒论》398条原次序,全书同)。

①脉浮:浮象浅表,轻按即得,指邪初入也。

②头项强(jiàng匠)痛:即头痛项强之意,谓颈部有牵强不适之感。项指颈之后部。恶(wù务)寒:畏寒怕冷。

郑论:按太阳本气主寒水,太阳统周身皮肤,毛窍、营卫、百脉,经络,为一身纲领。毛窍乃太阳寒水气化出路㈠,一切外邪之来,必由毛窍而始入内,出入两字,乃邪正机关,万病绳墨。脉浮者,指邪初入也;头项强痛者,指邪犯太阳地面经络也;恶寒者,指太阳本气受病也。恶寒二字,乃太阳提纲,认证眼目,知得恶寒二字,无论一年四季为病,只要见得病人现有头、项、腰、背强痛,恶寒、发热,即按太阳法治之,毋得拘于时令,而有失经旨也。

㈠气化二字有两说:从毛窍而出者,轻清之露也;从下而出者,重浊之汁也。故太阳有传经、传腑,皆在这气化上探求(顶批)。

【阐释】本节乃太阳病的脉证提纲。以后凡提“太阳病”三字,就有这些脉证的出现。太阳病是外感病的初期阶段,其病在表。郑氏提出“气化”二字,乃伤寒书一部的真机,以及知得恶寒二字,无论一年四季为病,……毋得拘于时令,而有失经旨也,确有精卓之见。太阳经脉循行的部位,上额、交巅、入络脑,还出别下项,连风府,故邪客其经,必令头项强痛也。而头痛之部位在后,与阳明头痛之在前,少阳头痛之在两侧,有明显区别。本条所说恶寒,包括恶风在内,又往往与发热并见。然恶寒与发热虽都是表证的主要征象,而恶寒尤为太阳表证的辨证要点。

二、病有发热恶寒者③,发于阳也④;无热恶寒者,发于阴也⑤。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。原文7

③病:此处指太阳病。

④阳:指太阳。

⑤阴:指少阴。

郑论:按太阳风伤卫证,发热、恶风、自汗。(伤寒)〔寒伤〕营证,发热、恶寒、无汗。此言病发于阳,指太阳也;太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风、寒两伤病情不符。余每临症,常见独恶寒身痛而不发热者,每以桂枝汤重加附子,屡屡获效,以此推之,则病发于阴,确有实据。至所言六日、七日者,是论阴阳之度数说法也。

【阐释】此节郑按与历代注家专指太阳营卫之阴阳有所不同。病发于阳,指太阳也。太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风寒两伤病情不符。随即举出其临症常见独恶寒身痛而不发热者,以桂枝汤重加附子而获效。笔者治恶寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝汤加附子、黄芪治之,数剂即愈。

三、太阳病,头痛至七日以上自愈者①,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。原文8

①头痛:下应有恶寒、发热、项强等症状,单举头痛是一种省文。七日以上自愈:这是指太阳经已经行完之故。

郑论:按此条言邪传七日自愈,各经皆能分消其势也。设若未尽,又复递传,针足阳明,预泄其气机,邪自无复传也。

【阐释】旧说伤寒日传一经,由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但此说前人已举出其谬误。郑氏在《医理真传》、《医法圆通》两书中亦指斥其非,并非一日二日挨次相传,曰行则与传不同,是指本经,而非他经矣。至于针足阳明,使经不传,周禹载谓应针趺阳穴,陈修圆认为应针三里穴,可供临证选用。但承澹盦言趺阳穴不可用,足三里比较切于实际,以太阳病头痛发热等证,其血液大多奔放于表层与上部,“三里”一针能引血压下降,头部充血即趋下行,而头痛可愈,脑系之压迫遽减,生理机转可为之一变而汗出热解。承氏经验,当取“头维”、“足三里”、“内庭”诸穴,可确实收效于俄顷。

四、太阳病欲解时,从巳至未上。原文9

郑论:此言风寒之轻者也,逢太阳旺时,亦可自解也。

【阐释】太阳为阳中之阳,而一昼夜之中,从巳时至未时,即上午十时至

下午二时,是阳气最旺之时,所以太阳病不论自愈或服药而解,都可以借助于阳气旺盛之时,这是古人从临症经验积累而获得的结论。

五、欲自解者,必当先烦,〔烦〕乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出(必)解(也)。原文116后段

郑论:凡病欲解,胸中自有一段气机鼓动,先烦二字,即是鼓动机关,此间有自汗而解,战汗而解,狂汗而解,鼻血而解,从何得知,得知于脉浮耳。设脉不以浮应,又不得汗,其烦即为内伏之候,又不得以欲自解言也。

【阐释】郑氏在序中即说:“总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也,学者亦不必论长论短则得也。”(以后此种错乱甚多,不再引郑氏原文)本条原列在116条最末一段,郑氏移在此处,是承接前条之意。烦是正气抗邪气,欲作汗的先兆,邪正相争故烦,脉浮是邪在表的确据,故知汗出必解也。

六、太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者①,名为中风②。原文2

①脉缓:王冰说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也”。即应指柔和。

②中风,即现在的伤风,与后世方书所载猝然晕倒。口眼喎(wāi歪)斜的中风不同。

郑论:按太阳既为风邪所伤,风为阳邪,卫为阳道,两阳相搏,拂郁而热生,故见发热,风邪扰动,血液不藏,随气机而发泄于外,故见自汗,脉缓二字,指此刻正未大伤,尚得有此和缓之状,是亦病之轻浅说法也。

【阐释】本条指出太阳病中风的主证主脉。中风、伤风、感冒,名称虽异,但都是外感风邪,却是一致的,不过有轻重之不同。《证治要诀》说:“轻则为感,重则为伤,又重则为中,故《伤寒论》中的中风证,是伤风的重证,后世的感冒乃伤风中的轻证”。从而可以明确此条之中风,与《金匮》中风历节篇之中风不同,与后世杂病中的猝然仆倒,口眼㖞斜的中风,其涵义则迥异,绝对不可以混为一谈。

七、太阳中风,阳浮而阴弱③,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒④,淅淅恶风⑤翕翕发热⑥,鼻鸣干呕者①,桂枝汤主之②。原文12

③阳浮而阴弱:浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。简言之,即脉象浮弱。

④啬(sè瑟)音:形容怕冷畏缩之状。

⑤淅(xī希)淅,风声,如冷雨寒风侵入肌肤的感觉。

⑥翕(xī吸)翕,病人自觉发热的情况,好像羽毛披复在身上一样。

①鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。呕而无物谓之干呕。

②主之:《伤寒论》文中凡言某汤主之,表示为最适当的首选方剂。宜某汤,表示类方中较适当的方剂,与某汤,表示无十分适当方剂,可试与之(以后上述诸种情况仿此,不另作注释)。

郑论:按阳浮阴弱四字,诸家俱以寸浮尺弱为定论。余细绎斯言,浮脉主风、阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。风邪已据阳分,蹂躏于中,阴不敢与之抗,俯首听令,血淮随气机而外泄,故曰阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬、淅淅、翕翕,是形容病有难开、难阖、难解之状,至鼻鸣干呕四字,系属阳明,当于桂枝汤内加(甘)〔干〕葛、半夏,方为合法。

【阐释】本条是桂枝汤证的脉象和证状。郑氏释本条谓:“浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。至鼻鸣干呕,系属阳明”。此不同于过去诸家之注,是有见地的。至啬啬、淅淅、翕翕,是说明恶风、恶寒、发热同时并见的形容词。

桂枝汤方(校补)

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)上五味,口父咀三味③,以水七升,微火煮取三升④,去滓,适寒温⑤,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余⑥,以助药力。温复令一时许⑦,遍身漐漐微似有汗者益佳⑧,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间⑨,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之⑩。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛11、酒酪12、臭恶等物。

【方解及其应用范围】桂枝汤乃《伤寒论》之首方,为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝配芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,和营中有调胃之功。生

③口父(fǔ甫)咀:古代煎药,先将药料切碎为末,好像经过咀嚼似的,称之为口父咀。

④微火:取和缓不猛之火力,使不沸溢。

⑤适寒温:使冷热适当。

⑥歠:同啜,大饮也,就是大口喝之意。

⑦温复:复盖衣被,使周身温暖,以助出汗。

⑧漐(zhí直)漐:形容微汗潮润之状。

⑨小促其间:缩短服药间隔时间。

⑩周时:一日一夜二十四小时之意。

11五辛:《本草纲目》载:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。

12酪:指动物乳类。

姜味辛,能助桂解肌泄邪。大枣味甘,能佐芍和营益阴。甘草甘平,调和诸药,安内攘外,配伍最佳,故取效大。柯韵伯谓:“凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此”。近代有医家诋毁本方者,咸谓古方不能治今病。本方之能治今病,已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准,以供参考。其谓:“太阳病发热,形寒、头痛、项强、口中和,汗自出,始可用桂枝汤。口中和就是舌面润,舌质不绛,唇不干绛,不渴。如其口渴,舌干、唇绛,即是温病,桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用,在辨证之确切与否,诚所谓差之毫厘,失之千里矣。郑氏在《医法圆通》中说:“桂枝汤一方,乃调和阴阳,澈上澈下,能内能外之方,非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意,死守陈法,不改变通,由其不识阴阳之妙,变化之机也”。接着提出“桂枝汤方,原不仅治一伤风证,凡是太阳经地面之病,皆可用得。”并将经验病形,列出十条:(1)治胸腹痛,背亦彻痛者,(2)治通身寒冷;(3)治小儿角弓反张,手足抽掣;(4)脑后生疮;(5)治周身皮肤作痒,时而恶风;(6)治足跟痛,痛彻腰股;(7)治小儿两腮肿,发热恶风;(8)治小儿发热痘出;(9)治妇人妊娠恶阻;(10)治发热、恶风、下痢,日数十次。笔者师法郑氏,除用本方加减治疗上述诸病外,用以治伤风咳嗽,以及长期低热症,均获满意疗效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿见影之效。

近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病,疗效不错,主要是协调营卫的作用;又治风寒之邪内闭而足肿痛,痛彻腰股,或关节肌肉风寒痹而有汗者,均可用本方治疗。

八、桂枝本为解肌①,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与〔之〕也,(须当)〔常须〕识此,勿令误〔也〕②。原文16后段

①解肌:就是解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。

②“识”:此同“志”,记也。

郑论:此条明言桂枝汤,乃解太阳风伤卫之证,非治脉紧寒伤营者所宜。故曰:(须当)〔常须〕识此,勿令误。是教人辨明营卫风寒用药界限也。原文不知何故,称桂枝本为解肌,肌肉属阳明,非桂枝所宜,必是后人之误,应当削去解肌二字,而曰桂枝汤非脉浮紧者所宜,何等直切也。

【阐释】本条是《伤寒论》16条后半段,郑氏作为单独一条处理,并云应当削去“解肌”二字,似有未当。桂枝汤的作用是和营解肌,适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧,发热而汗不出的表实证,就不能用此方,而麻黄汤则为对证之方也。

九、凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。原文19

郑论:按桂枝汤本调和阴阳之祖方,何得云服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。当其时,胸中或有火逆,或有痰逆,或有郁热,得桂枝辛温助之,上涌而吐,理或有之。然亦有吐仍属佳兆者,理应细辨。设无火、痰、郁热诸逆,以后服之,未定吐脓血,学者切勿执此,当以认证为要。

【阐释】桂枝汤辛温助阳,是太阳中风的主方。设病非风寒,或阴虚而内热素盛,皆不能服。如误服桂枝汤,势将引起火热益甚,热盛则涌吐,甚则以后有吐脓血的可能。柯韵伯说:“桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越,热势所过,致伤阳络,则吐脓血必也”。至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”句,均当活看,主要应看误治的程度轻重来决定。若既吐脓血,则可按《金匮·呕吐篇》所说:“不可治呕,脓尽自愈”。

亦可用桔梗甘草汤排脓解毒,《千金》苇茎汤去瘀生新,并可随证加入银花、连翘、败酱、鱼腥草等清热解毒之品。

十、〔若〕酒客病①,不可(以)〔与〕桂枝汤,得之则(吐)〔呕〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。原文17

①酒客:指平素喜欢饮酒之人。

郑论:按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论。若酒客病桂枝汤证,而此方遂不可用乎?此是专为得汤则呕者说法也。

【阐释】嗜酒之人,平素湿热必重,虽患了脉缓汗出的中风证,不可用桂枝汤治疗。因桂枝辛温,能助其热,甘草、大枣味甘,能助其湿,湿盛则中满而呕。如郑氏所言:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论”。事实上酒客亦有湿热不甚,服用桂枝汤而不呕吐。如湿热素盛之人,虽不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝汤证,可于桂枝汤方中加厚朴、杏仁治之。盖厚朴苦温以祛湿,杏仁之苦泄以清热,湿热去则不呕也。

十一、发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。原文76前段

郑论:病至水药不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之别。此则因发汗后,明系发汗过多,以致亡阳,不能镇纳浊阴,以致阴邪僭居高位,隔拒胸中,宣布失职,气机不得下降,故有此候,若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也,法宜扶阳、宣中、降逆为主。

【阐释】此条原文系《伤寒论》76条之一段。此证胃阳素虚,夙有寒饮,发汗则伤其上焦之阳气,故水药不得入口,此为逆也。若更发汗,又伤其中、下焦之阳气,中焦伤而吐不止,下焦伤而利不止。如郑氏所言:“明系发汗过多,以致亡阳……若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也。法宜扶阳、宣中、降逆为主。”笔者在临证中,常用附子理中汤加半夏、吴茱萸治之。

十二、太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。原文13

郑论:此即太阳风伤卫证之候,桂枝〔汤〕的方,兹不赘。

【阐释】太阳经脉之循行,起于目内眦,上额、交巅,从巅入络脑,循项背而下。此节首提出头痛二字,知外邪客太阳最高之处,故太阳头痛,每在正中与头后部,与阳明、少阳头痛之部位不同。次言发热、汗出、恶风等证,乃太阳中风的候,此经病由上而下,故先言头痛,而次及项背也。其脉当为浮弱,舌苔当为薄白,桂枝汤乃适当之方也,

十三、太阳病,外证未解①,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。原文42

①外证:指表证而言,表证所指者狭,外证所指者广,实际并没有大的区别。

郑论:此条既外证未解,可以再汗,但脉浮弱,其正必虚,故不能助药力以祛邪外出,余意当于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,方为妥当。

【阐释】此条乃脉象浮弱,外证未解之治法也。若脉浮紧是为伤寒外证未解,又当用麻黄汤也。郑氏指出其正必虚,于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,以助药力祛邪外出,为其经验之总结。笔者对于体虚之人,或产妇漏汗不止,外感风寒之邪,皆用桂枝汤加附子以助药力,祛邪外出而愈。

十四、太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者②,宜桂枝汤(主之)。原文95

②救:驱散的意思。邪风:内经所谓:虚邪贼风。这里指作风邪解。

郑论:此条明是太阳为风邪所伤,卫分邪实,营分正虚耳。

【阐释】营卫在正常时,是相互协调的。太阳为风邪所伤,卫分邪实,故有汗;营分正虚,故无汗。弱言正气虚,强谓邪气实,即肌理不开,皮毛独疏之谓。惟其营弱,故里汗闭而不出,惟其卫强,故表汗独出也。故宜用桂枝汤救邪风之所伤,邪风去则卫气和,汗出止则营自复。

十五、病人脏无他病①,时发热自汗出②,而不愈者,此(为)卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。原文54

①脏无他病:指病不在里之义。

郑论:此条定是失于解表,不然,何得云先其时发汗则愈,宜桂枝汤耶?

【阐释】时发热,自汗出,颇似阳明,故曰脏无他病,以明其为表证也。《外台》云:“里和表病,汗之则愈”。本条先其时发汗则愈,系迎其气机而导之之意也。

十六、病常自汗出者,此为荣气和③,荣气和者,外不谐④,以卫气不共荣气谐和故(所)〔尔〕⑤;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤(则愈)。原文53

②时发热自汗出:指间歇性发热,自汗出。

③荣气和:荣不病也。

④外不谐:外是“卫”的代称,即卫失调。

⑤谐和故尔:指卫气与荣气不协调。

郑论:按病常自汗,似不专主太阳荣卫不和,如果属太阳荣卫不和,亦必有恶风、畏寒足征。兹云自汗出,其中有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,尚敢轻用桂枝汤乎?此条大抵专主荣卫不和说法也,学者宜细求之。

【阐释】本条荣卫不和,不是由于外受风寒所致,而是由于荣卫本身不能互相协调的自汗出,不论是卫强荣弱或卫弱荣强,仍宜桂枝汤治疗。但郑氏深一层指出有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,不能用桂枝汤治疗,值得我们临证时审慎。然则如何治之,笔者认为郑氏所订之补坎益离丹为合拍之方。

十七、太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府⑥,却与桂枝汤〔则〕愈。原文24

⑥风池:穴名,在脑后(脑空穴外)发际中,在枕骨斜方凹陷中,足少阳胆经穴。风府:穴名,在项后入发际一寸,在枕骨与第一颈惟之间,是督脉经的穴位。

郑论:此条明言解表未透,邪未遽出,故见烦,刺风池风府穴者,泄其邪热,仍以桂枝汤,俾邪尽出无遗,故自愈也。

【阐释】太阳中风证,治以桂枝汤,病不解而反烦者,此药力未达,烦者,为正邪相争之现象。经云:大风颈项痛,刺风池。又曰:风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒,刺在风府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪势,然后再服桂枝汤,俾邪尽出无遗而愈也。

十八、风家表解①,而不了了者②,十二日愈,原文10

①风家:凡“家”字俱皆指宿病而言,此处应作太阳中风伤寒看。

②不了了:就是不清楚、不爽快之意。

郑论:既称表解,邪已去矣,应当清爽如常,此则不了了者,是邪去而正未复也。延至十二日者,侯正气渐渐复还也。

【阐释】表解还有不爽快的感觉,一是余邪还未全清,一是正气尚未全复,而预计十二日愈者,经尽之时,余邪尽,自然愈矣。亦有教人不必服药,当心静养就可渐渐痊愈的意思。本论中的日数,多是约略之词,必须灵活的领会其精神实质。

十九、中风发热,六七日不解而烦,有表里证③,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆④,五苓散主之(多服暖水,汗出愈)。原文74

③有表里证:表证指发热、恶风、汗出、脉浮等;里证指烦渴欲饮水,小便不利、水入即吐等。

④水逆:胃有停水,水气不化,渴欲饮水,水入即吐的意思。

郑论:此条既称六七日不解而烦,有表里证,应有表里证形足征,方为确论。况病形所见,全是太阳腑证,观于用五苓散方,是独重在太阳腑分一面,并未道及表证一面,原文何得称有表里证也。里证即太阳腑证也,即言外邪入腑,何等直切。况此刻病现饮水入口即吐,是因太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,用五苓散多服㈠,俾太阳之气化行,水道通,气机下降,自然逆者不逆,而吐者不吐也。学者宜细绎之。

㈠多服二字,定教人不可见其吐而遂不与之服也。

【阐释】本条中风发热,六七日经尽不解,此即表证;渴欲饮水,邪传里也,此即里证。郑注何得谓病形所见,全是太阳腑证?至郑氏所言太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,五苓散和表里,散停饮,故治之而愈,这是正确的。又原文五苓散主之后有“多服暖水,汗出愈。”舒本亦有此七字。但《伤寒论》原文无此七字,此系五苓散方后所载,舒、郑二氏竟移于原文之后,不识何故?

二十、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得饮水者,(少与之)〔少少与饮之〕,〔令〕胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者①,五苓散主之。原文71

①消渴:形容渴饮不止的意思。《金匮》上的消渴是饮多少,小便多少,属于一种病名。本条之消渴是形容口渴甚,是一种症状,二者不可混同。

郑论:按太阳既发汗后,复见大汗出,汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干,津液不能上下交通,故烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得水饮者,少与之,令胃和则愈。盖水亦阴也,土燥得水以润之,自然燥者不燥,而病自见其愈也。若见小便不利,微渴者,是血液亡于外,而气化失于内也,主以五苓化太阳之气,气化一宣,则水道通,里气畅,升降不乖,病焉有不愈者乎?

【阐释】此节乃发汗伤津,胃与膀胱之救治不同也。郑氏谓:“汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干。”此处称汗为血液,不能是一般所指之血液,而为一种不能养荣之津液。胃中津液受损不足者,以致烦躁作渴,只须饮水以和胃气则愈,非五苓散证也。若脉浮,小便不利,微热消渴者,此膀胱气化不行也。

膀胱为太阳之腑,脉浮微热,太阳之表邪未尽,故用五苓散两解表里,小便利则水去渴止。用散而不用汤者,取药性直达于下也。

五苓散方(校补)

猪苓十八株(去皮)泽泻一两六铢白朮十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)上五味,捣为散②以白饮和服方寸匕③,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。

②散:将药制成粉末,叫做散。

③白饮:即米汤。方寸匕:是古代餐具之一,曲柄浅斗,状如今之羹匙。《名医别录》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落为度。”

【方解及其应用范围】本方功专利水,乃化气行水之剂。《伤寒论》太阳腑分之主方也。茯苓甘温,助阳益脾,淡渗利窍,除湿,色白入肺,泻热而下通膀胱。猪苓甘淡,入肺而通膀胱,利便行水与茯苓同。泽泻甘淡微咸,入膀胱,利小便,功专祛湿行水。三者皆有导水下行,通行小便之功。益土所以制水,故以白朮健脾去湿。最妙在桂枝一味,化膀胱气机,使膀胱津液得以通调,外则输津于皮毛,内则通行于上下,自然小便利,口渴除。观方后云:“多饮暖水,汗出愈”,则本方不但有利水之功,且有发汗作用;要知如五苓散者,也可为太阳经腑两解之方也。本方现多改作汤剂。至于本方之应用,《伤寒论》列为太阳腑证之主方,治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水、表里上下同病。郑氏在《医法圆通》中更用以:(l)治大便泻水,而小便全无者;(2)治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短;(3)治霍乱吐泻,思饮冷水者。以上三症,本非此方所治之病,因其有无小便及小便短的证状,故能治之而愈,可谓善于运用成方。笔者曾用此方治腹水胀满。患者腹部胀满,食欲不振,食后胀满更甚,虽口干而不思饮水,小便短少,人困无神,舌苔白腻,脉沉数而滑。此脾失健运,气化不行,水湿阻滞,用五苓倍桂、朮,再加上桂以化膀胱之气,气行水即行,加椒目专行水道以消水胀,而腹胀之症即愈。又伤湿咳嗽之症,肌肉隐黄,头眩,痰涎及泡沫痰特多,脘中不畅,有时呕吐清水,身体倦怠,小便不利,口中津液多,虽渴不欲饮水,舌苔白腻,脉沉细而滑。系因膀胱气机不利,湿邪反上干清道而咳,则须以渗利为主,五苓散加味治之。痰饮咳嗽其根本由于水饮所致,祛其水饮则咳嗽自愈,如中腹胀满,上气喘逆,二便不利,或四肢俱肿者,此为痰水壅滞,五苓散能上下分消其痰水,治之而愈。近人加减推广应用本方,凡属津液运行失调的病症,均可以用此加减施治而获效。

二十一、太阳病发汗,汗出不解,〔其〕人仍发热,心下悸①,头眩身瞤〔动〕②,振振欲擗地者③,真武汤主之。原文82

①心下悸:即心下筑筑跳动。

②身瞤(shùn顺)动:即全身筋肉跳动之意。

③振振欲擗(pǐ匹)地:就是站立不稳,摇摇欲坠的样子。

郑论:按发汗原是解表,表解自然热退,乃不易之理,今汗出而热仍然,所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸,头眩身瞤者,阳气外亡而群阴僭上也。振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。夫先天之真阳,喜藏而不喜露,藏则命根永固,露则危亡立生,主以真武汤,是重藏阳之意也。

【阐释】郑氏所按,大有卓见,与成无己、张隐庵、陈修圆等之注“仍发热”为邪气未解也,太阳之病不解也等不同。郑氏说:“所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸、头眩、身瞤者,阳气外亡,而群阴僭上也;振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。”实即发汗过度,损及肾阳,主以真武汤,是温经复阳之意,使阴气不上逆为病也。(真武汤方,载少阴篇)

二十二、太阳病,〔发汗〕,遂漏不止①,其人恶风,小便难②,四肢微急③,难以屈伸者,桂枝加附子汤〔主〕之。原文20

①漏:渗泄不止的意思,在这里形容汗多。

②难:不通畅的意思。

③急:拘急,即屈伸运动不自如。

郑论:按发汗而至漏不止,其伤及肾阳也明甚。太阳底面,即是少阴,其人恶风者,外体疏也,小便难者,汗为水液,气化行于外,而不行于内也。四肢微急,难以屈伸者,血液外亡,而筋脉失养也。

此际理应以扶阳为是,原文取桂枝加附子汤,意在用附子,取内以固其根蒂,得桂枝,外以祛其未尽之邪,内外兼备,斯无大害,庶不失立方之妙也。

【阐释】太阳病的治法,虽然以发汗为主,但以漐漐汁出为佳。今发汗太过,遂漏不止,乃伤及肾阳,肾与膀胱为表里,肾阳衰则膀胱寒结,故小便难。四肢为诸阳之本,不得阳气以养之,故微急,且至难以屈伸者。郑氏谓:“用附子内以固其根蒂,得桂枝外以祛其未尽之邪,内外兼备。”此乃发汗太过,导致阳虚液脱救逆之法也。

桂枝加附子汤方(校补)

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草三两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)附子一枚(炮、去皮、破八片)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。

【方解及其应用范围】桂枝汤乃仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫之方也,加附子复阳固表,适用于汗出过多,阳气受耗,津液暂亏的证候。盖表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣;汗止津回,则小便自调,四肢自柔矣。笔者常用此方治产妇体虚,其脉浮细,舌质淡,苔薄白,漏汗不止,获得良好效果。又治阳虚体弱之人患伤风感冒,大都面容苍白,头痛,倦怠乏力,恶风寒,舌质淡白,白腻苔,脉浮而细,亦取得满意疗效。近人推广应用以治阳虚之鼻衄(nǜ女去声)、便血、尿血或妇人带下经漏者;阳虚而筋脉失养之证,如腰背拘急酸痛、中风半身强直、手足瘘弱者。

二十三、太阳〔病〕中风,以火劫发汗,邪风被火热,血(液)〔气〕〔流溢〕,失其常度,两阳相熏灼①,其身发黄。阳盛则欲衄②,阴虚小便难③,阴阳俱虚竭④,身体则枯燥,但头汗〔出〕,剂颈而还,腹满(而)〔微〕喘,口干咽烂,或不大便,(人)〔久〕则谵语,甚者至哕,手足(燥)〔躁〕扰,捻衣摸床⑤,小便利者,其人可(至)〔治〕。原文111

①两阳:风为阳邪,火亦属阳,中风用火劫,故称两阳。

②阳盛:指邪热炽盛。

③阴虚:指阴津不足。

④阴阳俱虚竭:指气血亏乏而言。

⑤捻衣摸床:神志昏迷时,手不自觉的摸弄衣床。

郑论:据此条所见种种病形,都缘误用火劫发汗,遂至亢阳为灾,邪火燎原,竟有不可扑灭之势,但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。若小便全无,则元阴已尽,危亡即在转瞬之间。

【阐释】本条乃太阳病中风,被火误治后的各种变证,风火相煽,真阴有欲亡之候。揭出小便利一语,从而可知津液尚未尽竭,为此证之生机。如郑氏所说:“但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。”邪盛正虚之候,以小便的有无来决定预后良否,是可靠的经验总结。笔者认为其治法应清里热、滋阴液、利小便,可用白虎加人参汤或猪苓汤治疗。

二十四、太阳病二日,反(烦)〔躁〕,(反)〔凡〕熨其背⑥,而大汗出,(火)〔大〕热入胃,胃中水竭,(烦燥)〔躁烦〕,必发谵语,十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便鞕,小便当数,而反不数及〔不〕多,大便已,头卓然而痛⑦,其人足心必热,谷气下流故也⑧。原文110

⑥熨:火热疗法之一。千金方有熨背散,民间有以砖烧热,外以布包放置体外以取暖发汗的。

⑦卓然而痛:即突然头痛得很厉害的意思。

⑧谷气:指人饮食以后所产生的热气。

郑论:按太阳二日,系阳明主气之候,邪已入胃,应当察其邪从阳化为病,从阴化为病,随其所化而治之,方为合法。粗工不知,反熨其背而大汗出,火热入胃,势必夺其胃中津液,津液被夺,则邪热炽,热乘于心,神无所主而谵语生,邪延十余日,忽振栗自下者,是里热下行,病有从下解之意,其汗从腰以下不得,欲小便不得者,太阳气化不宣,津液被热夺也。反呕者,气机上逆也。欲失溲,而足下恶风,下元之气不足也。迨至大便多,则里气畅,头卓然而痛,是邪仍欲从三阳表分而出,足下必发热者,阳气复回之征,皆佳兆也。

【阐释】本节论述误用火治(即熨背)后的变证,阳气上盛,阴液受损,及自愈的机转。郑氏注文甚详,说理亦明透,当今用熨法治病者甚少,故从略。

二十五、太阳病,以火熏之,不得汗,其人必(燥)〔躁〕,(过)〔到〕经不解,(为)〔必〕圊血①,名为火邪。原文114

①圊(qīng青)血:即便血也。

郑论:太阳为病,本应外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候,亦时势之使然也。

【阐释】此邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候。此证由火误引起,便血时但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至于救误的方法,自不外清解血热,大黄黄连泻心汤加黄芩,可以采用。

二十六、微数之脉,慎不可(炙)〔灸〕,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实②,血散脉中③,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋④,血难复也。原文116上段

②追虚逐实:血本虚而更加火法,劫伤阴分,是为追虚;热本实,而更用火法,增加里热,是为逐实。

③血散脉中:火毒内攻,血液流溢,失其常度。

④焦骨伤筋,形容火毒危害之烈,由于血为火灼,筋骨失去濡养,故曰焦骨伤筋。

郑论:据脉微数,数主有热,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,则为害不浅,故见种种病形,此是为有余之候言之,而非为不足者言之。病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隐已包括虚实两法在于中也。

【阐释】灸有隔姜而灸,隔蒜而灸之别。必其人寒湿内阻,阳气不达,关节酸疼者,乃可灸之。微数之脉,阴虚多热也。若用灸法,则火热亢灼,造成诸多变证。但郑氏举出:“病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可灸言之乎?”故应脉证合参,不能单凭脉以辨证。原文加一“慎”字,不可轻易读过。

二十七、烧针令其汗①,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚②。气从少腹上冲〔心〕者,灸其核上各一壮③,与桂枝加桂汤,更加桂〔二两〕也。原文117

①烧针:就是用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺入,是古人取汗的一种治法。

②奔豚(tún如屯):在此处是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚之义不同。

③灸其核上各一壮:在针刺部位的肿块上,各用艾火灼烧一次(一壮就是灸一个艾丸至烬)。

郑论:烧针者,温经御寒法也。针处被寒,核起而赤者,寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势也,何得云必发奔豚?奔豚乃少阴之证,此刻邪在太阳,未犯少阴,即以桂枝加桂汤更加桂,其邪在太阳也明甚,果属奔豚上冲,又非桂枝加桂倍桂所长也,学者宜细绎之。

【阐释】按烧针取汗,亦是汗法之一,但针处宜当避寒,若不慎而被寒袭,则针处核起而赤者,必发奔豚。郑氏注谓:“此寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势,何得云必发奔豚?”此刻邪在太阳,未入少阴,即不得为奔豚之证。灸其核上各一壮,以散外寒,与桂枝加桂汤更加桂,是即先刺风池、风府,却与桂枝汤之成例,盖必疏泄高表之气,然后可以一汗而奏功。

桂枝加桂汤方(校补)

桂枝五两(去皮)芍药三两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚之气也。

【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加重桂枝用量而成,为散寒降冲,和荣止痛之剂。桂枝汤调和荣卫,加重桂枝用量增加通阳降冲之力(但亦有用肉桂者)。盖本证为心阳虚,感寒,不能制水,水寒之气上逆,故自觉气上冲心胸。此处奔豚气病与《金匮》奔豚病之义不同。故凡自觉寒气自小腹上冲之症,皆可用之。

二十八、太阳病,当恶寒发热,今自汗出,〔反〕不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一〔二〕日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷〔食〕,朝食暮吐,〔以医吐之〕所致〔也〕,此为小逆④。原文12

④小逆:是属误治而引起的病变,但尚不十分严重的意思。

郑论:此条既无发热恶寒,则无外邪可知,咎在医家误吐之过,屡吐不止,渐至朝食暮吐,其胃阳之衰败已极,原文称为小逆,学者不得遽谓之小逆也。

【阐释】此条为太阳病误用吐法而引起胃中虚寒,关于一二日、三四日者,说明发病时间的长短,对胃的影响有轻重不同,严重的朝食暮吐,原文称此为小逆。郑注谓:“学者不得遽谓之小逆也。”有深意焉。笔者对治此证,轻者用理中汤,重者用附子理中汤,皆加半夏、吴茱萸治之,获得满意效果。

二十九、太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐〔之〕内烦也①。原文121

①内烦:即心中烦闷之意。

郑论:按吐治法,亦寓发散之意,但无恶寒,则不得为太阳证,不欲近衣,内定有热,而曰吐内烦,是此病形,全是吐之过,何也?吐则气机发外,有不可禁止之势,故现此内烦,俟气定神安,而能近衣,则病自愈。若气定而仍不欲近衣,则又不得以吐内烦称之也,学者宜细辨之。

【阐释】本条与上条同为太阳病误吐所致的病变,可是出现的证状,却不完全一样。本条的内烦不欲近衣是胃液受伤,胃热化燥,误吐虽同而病变各异,其治疗方法也就随之不同。据《医宗金鉴》:“惟宜用竹叶石膏汤,于益气生津中清热宁神”,于理于法皆合,可以采用。

三十、太阳病,外证未解(者)②,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。原文44

②外证:此处指表证。

郑论:按病当外解者,原不可下,下之则引邪深入,为害不小。

病机果有向表之势,随机而导之,则得矣。

【阐释】表证当解外,里证当攻下,此一定不易之法。郑氏云:“病当外解者,原不可下,下之则引邪深入,为害不小。”非但外邪未解可用桂枝汤,即虽经误下,而邪欲还表者,仍可用桂枝汤随机而导之则愈。

三十一、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮〔者〕不愈。浮为在(表)〔外〕,而反下之,故令不愈。今脉浮,故(知)在外,当须(发汗)〔解外〕则愈,宜桂枝汤。原文45

郑论:按随机调理,乃医之道,如当外解而反下之,当下而反表之固之,皆医之咎。此条既下而脉尚浮,是邪不从下趋,而仍欲从外出,故仍用桂枝汤以导之,此真用药法窍,学者宜留心记之。

【阐释】脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮(应结合头痛、发热、汗出、恶风)等表证依然存在的,那就应当再汗、三汗。本条论发汗后表未解,疑其邪已入里,而复下之,下之而不愈,脉浮等表证依然存在的,则仍当以桂枝汤解外。

三十二、太阳病,下之〔后〕,其气上冲者①,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不(可)〔得〕与(也)〔之〕。原文15

①其气上冲:是病人自觉胸中有逆气上干。

郑论:按应外解之病,而误下之,脉浮,邪仍在表者,俱可以桂枝汤。若因下而病现上冲,此间须宜详察。盖以为上冲者,病邪欲外,故仍以桂枝汤,不冲者,邪不外出,故不可与。谓上冲而脉浮,可与桂枝汤,上冲而脉不浮,不可与。然上冲之候,多因误下伤及胸中之阳,不能镇纳下焦浊阴之气,以致上冲者极多,法宜收纳温固,又非桂枝所能也。学者务于病情、脉息、声音、动静、有神、无神处求之,则得其要矣。

【阐释】太阳病,头项强痛而恶寒、脉浮,本应从表解,如误用下法,病若不因下而变证,其脉浮、头痛等之病证依然,病者自觉气上冲者,知正气未衰,邪犹在表,可与桂枝汤,用前之啜粥微汗法治之。若下后气不上冲,是邪已内陷,正气虚,桂枝汤已不适用。而郑氏更深一层注“上冲之候”,其谓“上冲之候,多因误下伤及胸中之阳,以致上冲者极多,法宜收纳温固,又非桂枝之所能也。”

此与过去诸名家之注不同,值得我们细心体会。

三十三、太阳病,外证未除,而数下之②,遂协〔热〕而利③,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。原文163

②数下:指屡用攻下的意思。

③协热而利:就是在里之虚寒,挟在表之热而下利。

郑论:按下利本非正病,因子下而致之也,痞鞕亦非本有之病,因过下伤中,阴邪得以僭居高位也。原文以桂枝人参汤治之,方中药品,乃理中汤全方,加桂枝一味耳。不名理中,而名桂枝加人参汤者,重太阳之意,全是温中化气,补中祛邪之法也。

【阐释】太阳病外证未解,仍然存在发热恶寒、头疼身痛等表证,本应从表解,但一再误下,脾胃受损,遂导致外有表热,而内则虚寒下利不止的证候,因过下伤中,故胸院之间痞塞坚硬。原文主以桂枝人参汤,故以理中汤治痞鞕与下利,仅用桂枝一味以和表,而桂枝合理中同用,亦能增强温里之力,故郑氏曰:“不名理中,而名桂枝人参汤者,重太阳之意,全是温中化气,补中祛邪之法也”。

桂枝人参汤方(校补)

桂枝四两(别切)甘草四两(炙)白朮三两人参三两干姜三两上五味,以水九升,先煎四味,取五升,内桂,煮取三升,去渣,温服一升,日再,夜一服。

【方解及其应用范围】本方由理中汤加桂枝,不曰理中,而曰桂枝人参汤者,言桂枝与理中表里分头建功也。本方治下后成利,肠胃虚寒,故以人参、干姜、白朮、甘草助阳于内以止利;表证未除,故以桂枝行阳于外以解表。桂枝应迟入药。本方适用于理中汤证兼有表证者,以里证为主。凡肠胃虚寒,头痛、发热恶寒皆宜。

三十四、太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者①,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。原文34

①脉促:其义为脉势急促,是阳气被抑而求伸的现象

郑论:按本应表解可了之病,而反下之,引邪深入,利遂不止,此刻邪陷于下,若恶风、自汗、身疼仍在者,可与桂枝加葛根汤救之,俾邪复还于表,不治利而利自止,此以葛根黄连黄芩汤,是为脉促、喘、汗,有邪热上攻者言之,故用芩、连之苦寒以降之、止之,用葛根以升之、解之,俾表解热退而利自愈,是亦正治法也。余谓只据脉促、喘、汗,未见有热形实据,而以芩、连之品,冀其止泻,恐未必尽善。夫下利太过,中土业已大伤,此际之脉促者,正气伤也;喘者,气不归元也;汗出者,亡阳之渐也。况喘促一证,有因火而喘者,必有火邪可征;有因外寒促者,亦有寒邪可验;有因肾气痰水上逆而致者,亦有阴象痰湿可证。虚实之间,大有分别,切切不可死守陈法,为方囿也。

【阐释】郑氏对此节所解,前半段与成无己等历代往家大同小异,与葛根芩连汤散表邪,除里热,是为正治法也。而其精义则在“下利太过,中土业已大伤,此际之脉促者,正气伤也;喘者,气不归元也;汗出者,亡阳之渐也。”此属危证,回阳尚虑不及,而用葛根芩连汤散表邪,清里热耶?况喘促一症,有因火而喘者,可用白虎加人参汤治之;有因外寒束者,可用麻黄汤治之;有因肾气痰水上逆而致者,可用真武汤治之。诚如郑氏所说:虚实之间,大有分别,切切不可死守陈法,为方囿也。

葛根黄连黄芩汤方(校补)

葛根半斤甘草二两(炙)黄芩三两黄连三两上四味,以水八升,先煮葛根,减两升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

【方解及其应用范围】本方以葛根为主药,轻扬升发,芩、连苦寒清里,甘草甘缓和中,善能清热止利。至于应用:一、里热腹泻,略兼表邪,可治痢证初起而发热恶寒者。二、治不恶寒之温热病,为温病辛凉轻剂。近代推广应用治疗所有的肠道感染疾患,有良好疗效。

三十五、太阳病,下之〔后〕,脉促①,胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微(恶)寒者〔桂枝〕去芍药加附子汤主之。原文21、22

①脉促:即是脉搏很急促的形状,诊察时手指下感觉得脉搏的波动相当躁急。

郑论:按太阳果属可下,下之,俾邪从下解之法也,何致脉促胸满?必是下伤胸中之阳,以致阴气上逆而为胸满脉促,亦气机之常,理应扶中降逆,原文以桂枝去芍药者,是取姜、桂之辛散,草、枣之补中,而虑芍药阴邪之品以助邪,故去之,立法颇佳。若微恶寒,于汤中去芍加附子,亦是步步留神之意,煞费苦心。

【阐释】太阳病误下,脉促与胸满并见,此阳气被遏而欲伸,病邪仍有外出之势。郑注谓:“必是下伤胸中之阳,以致阴气上逆而为胸满脉促,亦气机之常,理应扶中降逆”。笔者认为桂枝去芍药汤不可用,扶中降逆可选用理中汤加半夏、砂仁为宜,若微恶寒者,是卫阳虚的确据,故宜前方加附子治之。

桂枝去芍药汤方(校补)

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

桂枝去芍药加附子汤方(校补)

于上方内加附子一枚(炮、去皮、破八片)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。

【方解及其应用范围】桂枝去芍药汤由桂枝汤去芍药组成,方中桂枝、甘草温通心胸之阳,生姜宣通卫阳,甘草、大枣补中益气而滋荣阴,四味皆属辛甘温之品,组成专事辛甘化阳之方。去芍药者,为其阴药,恐益阴而减辛甘化阳之力也。胸阳得振,自能鼓邪外出,则脉促、胸满除。加附子温肾阳,合之成温补心肾之剂,正可治阳虚较重,证见脉微,恶寒甚,胸满者。上两方可推广用之治疗阳虚感冒、胸痹、痰饮咳嗽、哮喘等证;亦可治疗关节疼痛。笔者更用以治心脏病、高血压等,亦获得良好疗效。

三十六、太阳病,下之微喘者,表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子汤主〔之〕。喘家作①,桂(子)〔枝〕汤加〔厚朴〕杏(仁)〔子〕佳。原文43、18

①喘家:指素患喘病的人。

郑论:按外邪蔽束肺气,法宜解表,表解已,则气顺而喘自不作。此云下之微喘,是喘因下而始见,非不下而即见,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝、厚朴、杏子所宜也,学者当详辨之。余思太阳表邪,发热、恶寒、微喘,未经下者,此方实为妥切,若经下后,无发热、恶寒、与脉未浮者,此方决不可施,当以扶阳降逆为要。

【阐释】此条《伤寒论》原书作两条,前段为43条:“太阳病,下之微喘者,表未解也”。是喘因下而始见,但发热、恶风、头痛等证依然,知其表证仍在未解故也。后段为18条:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳”。此为素有喘病的人患外感,即有发热、恶风、头痛等证。两者均可于解表药中加厚朴、杏仁以下气平喘。至郑氏所云:“下之微喘,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝厚朴杏子所宜也。”其说为不可从。

桂枝加厚朴杏子汤方(校补)

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)芍药三两大枣十二枚(擘)厚朴二两(炙、去皮)杏仁五十枚(去皮尖)上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗。

【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成。桂枝汤以和荣卫解表邪,厚朴宽中下气消痰,杏仁宣肺降气平喘。适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证,必具桂枝汤证如头痛、发热、恶风、脉浮等,兼有喘息者,方为适宜。

三十七、太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸(也);脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,(必)协热利;脉浮滑者,必下血。原文140

郑论:按既经下后,邪从下趋,里气既通,则表气宜畅,病亦立解。原文以脉促不结胸为欲解,意者不结胸为内无邪滞,脉促为邪欲外出,亦近理之论。通条又何必举某脉必现某病耶?夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者亦不必执脉以求病,总在临时随机应变为是。

【阐释】太阳病,用下法治疗,是属误治,但太阳病下之后,其脉促,又不结胸,此里和而不受邪,则太阳表气不因误下而陷,反欲上冲,此邪在表,为欲解也。全条又通过脉诊来断病,而不结合望、闻、问三法以论病,是不恰当的。

故郑氏曰:“夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者不必执脉以求病。总在临时随机应变为是。”斯为得矣。

三十八、太阳病不解,热结膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解〔其〕外,外解已,但少腹(结急)〔急结〕者①,乃可攻之,宜桃核承气汤。原文106

①如狂:是狂而不甚,较发狂为轻。

①少腹:脐以下腹部称少腹,亦称小腹。一说脐以下称小腹脐两旁称少腹。

郑论:按太阳蓄血,其人如狂,理应化气从小便以逐瘀,此既已趋大肠,血自下,故断其必自愈。但外邪未解者不可攻,恐攻而邪下陷也。外邪既已解,而独见少腹急结者,是瘀尚未尽也,故可以逐瘀攻下之法施之,方不致误。鄙意以桃仁承气汤,乃阳明下血之方,而用之于太阳,似非正法,理当分别处究,血从大便则宜,血从小便则谬,学者宜细心求之,庶不误人。

【阐释】太阳病表病不解,邪热与瘀血互结在下焦少腹部位,以致造成蓄血的证候。一是血结较浅,血被热邪所迫,其所蓄之血,方能够自下,邪热亦可随瘀血下趋而解除;一是病情较重,邪热与瘀血相结不解,血不能自下,势非用攻下药不可。但表证没有解除的,就不可先攻下,因为表里同病,里证实的当先解表,是伤寒治法的定例。解表可用桂枝汤;然后才针对里热证,处以桃核承气汤。膀胱腑之卫为气分,营为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也。热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯营分之里,桃核承气汤证也。二方皆治犯本之剂,而一从前利,一从后攻,水与血主治,各不同也。故郑氏说:“血从大便则宜,小便则谬。”可谓洞悉窍要。

桃核承气汤方(校补)

桃仁五十个(去皮尖)大黄四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒硝二两上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

【方解及其应用范围】本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝,为破瘀逐血之剂。大黄之苦寒,荡实除热为君,芒硝之咸寒,入血软坚为臣;桂枝之辛温,桃仁之辛润,擅逐血散邪之长为使;甘草之甘,缓诸药之势,俾去邪而不伤正为佐也。除治少腹急结,其人如狂,小便自利的下焦蓄血证外,笔者推广以治阳虚体质的妇女月经不调,先期作痛者有良效。近代用之不仅可治瘀血,也能治出血;不仅治下部之瘀血出血,也能治上部之瘀血出血。

三十九、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在(表)〔里〕故也①,抵当汤主之。原文124

①太阳随经,瘀热在里:就是太阳本经邪热,由表入里,并未传入他经,但蓄于下焦血分的意思。

郑论:按此条所现,实属瘀热在腑,理②应以行血之品,从腑分以逐之,方于经旨不错,此以抵当汤治之,较前颇重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可为女科干血痨对症之方也。但此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬;干血则宜,血枯则谬。总在医家细心求之,否则方不可轻试也。

②“理”:原书为“里”

【阐释】太阳随经瘀热在里,深入下焦,与血搏结而成蓄血之证,实属瘀热在腑,自应以行血之品,从腑分以逐之。郑氏曰:“此方可为女科干血痨对症之方也。”所谓干血痨者,多见于妇女。因五劳所伤,虚火久蒸,干血内结,瘀滞不通,久则瘀血不去,新血难生,津血不能外荣。症见经闭不行,身体羸瘦,不思饮食,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑等。继而郑氏又言:“此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬,干血则宜,血枯则谬”。确属经验有得之言,殊堪宝贵。

抵当汤方(校补)

水蛭三十条(熬)虻虫三十个(去翅足熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

代抵当汤桃仁归尾生地肉桂大黄芒硝穿山甲

【方解及其应用范围】本方为行瘀逐血的峻剂,药力猛于桃核承气汤,方中除大黄桃仁外,更有水蛭、虻虫,水蛭即蚂蝗,虻虫是牛马身上之蝇也。二味食血去瘀之力,可以直入血络。惟水蛭、虻虫二药,人所罕用,王肯堂《证治准绳》中,订代抵当汤(丸):桃仁、生地、归尾,润以通之;肉桂热以动之;大黄、芒硝以推荡之;穿山甲引之以达瘀所也。代抵当汤常用于热与瘀血结于下焦有症瘕积聚者,以及妇人经水闭滞者,对肝脾肿大等有一定疗效。

四十、太阳病身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也①,抵当汤主之。原文125

①谛(dì帝):审也,证据确实的意思。

郑论:按此条只以小便之利与不利,判血之有无也。其人少腹满而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹满而小便利,其人如狂者,蓄血之验也。苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则又当以寒结热结下焦处之,分别施治,庶可言活人也。

【阐释】本条承上条辨蓄血与蓄水证。若其人少腹满而小便不利,是太阳腑证中之蓄尿证,治以五苓倍桂。若少腹满而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵当汤破瘀逐血。郑氏曰:“苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则下焦又有寒结热结之分。”笔者认为寒结治以苓桂朮甘汤加附片、白蔻、砂仁;热结可用黄连解毒汤加滑石、木通。

四十一、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸②;小便少者,必苦里急也③。原文127

②心下悸:指心下胃脘部筑筑而动。

③苦里急:小便欲下不能,小腹部有急迫的感觉。

郑论:按饮水多而小便亦多,此理之常。但既称小便多,水以下行,又何致上逆凌心而为悸乎?必是小便少而水道不畅,上逆以凌心而为悸,与理方恰。小便不畅,里必苦急,势所必然。原文以饮水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少处求之,更为恰切。或曰:太阳行身之背,水气何得凌心?余以为凌心者,诚以太阳之气,由下而至胸腹也。

【阐释】本条从小便之利与不利,以辨别水停的部位。饮水多,小便利者,心下胃脘部筑筑而动,此水停中焦所致,可用茯苓甘草汤治疗。饮水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用猪苓汤治之。

四十二、大下之后,复发汗,小便不利〔者〕,亡津液故也,勿治之;〔得〕小便利,必自愈。凡病若④发汗、若吐、若下、若亡血⑤、亡津液,阴阳自和者,必自愈。原文59、58

④若:应作“或”字解。

⑤亡:应作“丧失”解。

郑论:据所言汗、吐、下,以致亡血,亡津液,只要其人无甚大苦,可以勿药,俟正气来复,必自愈。明明教人不可妄用药,误用药,恐生他变也。

【阐释】此条在《伤寒论》中为两条。“大下之后,……必自愈。”按此节乃下后复汗,俟其自愈之证也。“勿治之”三字,诸家皆谓不可用利药。惟大下之“大”字,均未注明,所谓大下者,即用大承气法是也。盖大承气直泻君相二火,既伤津液中之阳,复发汗又伤津液中之阴,此小便所以不利也,亦必待其阴阳自和,斯小便得利,而自愈矣,“凡病若发汗,……必自愈”。按此节乃诸治后自愈之总纲也。阴阳自和者,即不能再用汗、吐、下之法,但当调其阴阳,则未尽之邪,从外解者,必自汗而解;从上解者,必自吐而解;从下解者,必自利而解。此即阴阳和,必自愈之真谛也。诚如郑氏所言;“教人不可妄用药、误用药、恐生他变也。”

四十三、太阳病,〔先〕下之而不愈,因复发汗,〔以此〕表里俱虚,其〔人〕因致冒,冒家汗出自愈①,所以然者,汗出表和故也,(待)里未和,然后〔复〕下之。原文93

①冒家:指头昏目眩的病人。

郑论:据下后复发汗,以致表里俱虚,其伤正也太甚,虚则易于感冒,此理之常,此刻应于补正药中,加解表之品,必自愈。推其故,汗出表和,待里未和,然后下之,待字不可忽略,实有斟酌可否之意,学者宜细求之。

【阐释】太阳病本不应下,先行误下,里气先虚;又复发汗,表气再虚。

则病者发生头目昏冒,若正气旺,必大汗出,汗出表和则自愈。否则应如郑氏所说,于补正药中加解表之品,如理中汤加苏叶、防风等,则自愈。若里未和,可酌用调胃承气汤以下之,方为正治。

四十四、太阳病未解,脉阴阳俱停②,必先振栗汗出而解。但阳脉微者③,先汗出而解;但阴脉微者④,下之而解。(而解)若欲下之,宜调胃承气汤。原文94

②脉阴阳俱停。阴阳作尺寸解,停是停止,脉阴阳俱停是尺寸的脉搏均隐伏而诊之得。

③阳脉微:是指寸部脉,微见搏动。

④阴脉微:是指尺部脉,微见搏动。

郑论:按太阳病,当未解之先,而有此阴阳俱停之脉,便见振栗汗出者,是邪由战汗而解也。条中提出阳脉微者,汗之而解,阴脉微者,下之而解。余谓阳脉微者,表分之阳不足也,法宜辅正以祛之;阴脉微者,里分之阴不足也,只当温里以祛之。何得云汗之而解?下之而解?如果宜汗宜下,务要有汗下实据方可,若只凭一脉而定为可汗可下,况脉已云微,亦非可汗可下之例,学者亦〔不〕必执原文为不可易之法也。

【阐释】太阳病未解,其脉一定呈现浮缓或浮紧,此则谓脉阴阳俱停为不通,停应是微字之误,观下文阳脉微、阴脉微可知。应是营卫之气,被邪遏阻,正邪互争战汗前的暂时现象,与正气将绝的停脉,应该作出严格的区别。郑氏云:“阳脉微者,表分之阳不足也,法宜辅正以祛之;阴脉微者,里分之阴不足也,只当温里以祛之”。是有见地的。况此病在太阳,不在阳明,总不宜下,其理甚明,何得云阴脉微者下之而愈。则原文所云若欲下之,宜调胃承气汤为不可通。故郑氏又云;“学者亦不必执原文为不可易之法也”。调胃承气汤方解,见后阳明上篇。

四十五、太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表〔解〕里未和也,十枣汤主之。原文152

郑论:按中风而见下利呕逆,(夫下利呕逆)其病似不在太阳,而在太阴也。太阴受伤,转输失职,不能分运水湿之气,以致水气泛溢,上行于皮肤,故见漐漐汗出,水停心下,故见痞鞕,水流于胁,故见胁痛,至于头痛、干呕、短气,种种病形,皆是一水气之所致也,主以十枣汤,取大枣以培土去湿,湿去而诸症自释。原文直指太阳,盖太阳为一身之纲领,主皮肤,统营卫、脏腑,百脉、经络,主寒水,司冬令,行水气,外从皮肤毛窍而出,内自小便而出,气化不乖,水行无滞,往来灌溉,何病之有?今为风邪所中,阻滞气机,气化不宣,水逆于上而为呕,水逆于下而为利,水流于左而胁痛生,水逆于心而鞕痞作,水发于上而现头痛,水阻于中,上下往来之气不畅,而短气立至,此刻水气弥漫,表里焉得自和,主以十枣汤,直决其水,恐水去而正不支,故取枣之甘以补正,庶不致害。前所论主在太阴者,以吐利乃太阴之提纲说法也;后所论为太阳者,本篇之大旨也。所论虽未尽当,亦可开后学之心思也,高明正之。

【阐释】发热、恶风、有汗、脉浮缓者为中风,今见下利、呕逆证状,则为并病证可知矣。并病而挟水饮,似宜以逐水之剂攻之,然必待表解而后可攻。饮为有形之邪,停结于胸胁之间,所以心下痞,鞕满,牵引胁部疼痛,饮邪上迫于肺,气机受阻,所以呼吸短促,饮邪外走皮肤,所以微微出汗,由于正与邪争,所以发作有时,水邪犯胃则干呕,上攻则头痛,下趋则下利。这些都是水饮内结,水气攻窜而上下充斥,内外泛溢所致。它是属于水饮内结的实证,故用十枣汤峻逐其水邪。原文中指出表解者乃可攻之,如表未解而攻之,则表邪内陷更增他变。

郑氏谓:“论在太阴者,以吐利乃太阴之提纲说法也;论在太阳者,本篇之大旨也。”所论虽未尽当,亦可开后学之心思也。”此示人辨证应从各个方面来诊断,不可以偏概全。

十枣汤方(校补)

芜花(熬)甘遂大戟上三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【方解及其应用范围】关于十枣汤,乃决堤行水之第一方也。大戟、甘遂、芫花,性味辛苦而寒,三味都是峻泻水饮的猛药,用之适当,其效极捷。但峻泻之后,影响脾胃正气,所以选用大枣为君,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒,得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充,一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。《金匮·痰饮篇》饮后水流胁下,咳唾引痛的悬饮证,虽然与本条不尽相同,但病的性质是一致的,二者皆是水饮结聚于胁下,都采用攻逐水饮的十枣汤治疗。笔者曾治一冯姓农民病人,腹大如鼓,能听见水响,用峻剂十枣汤一服而解大、小便半桶,腹鼓胀顿失,继服参附汤善其后。现今推广用之以治水肿病、单腹胀之腹满肠鸣、肝硬化腹水等都有疗效。

四十六、太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也①,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协(势)〔热〕利也②。原文139

①寒分:指痰饮也。以痰饮本寒,故曰寒分。

②协热利:指表热而下利。

郑论:按二三日,系阳明少阳主气之候,或经或腑,总有一定病情,此并未有二阳经腑证形足征,但云不能卧,但欲起者,是阴阳不交,而神不安也。心下必结者,胸中之阳不宣也。所称脉微弱,而曰本有寒分,明是正气之不足,无热邪之内扰,亦可概见。医反下之,大失其旨,若利止必结胸,是由下伤中宫之阳,不能镇下焦浊阴之气,以致上僭而为逆,未止者复下之,是果何所见而必当下耶?又未见有里热足征,而断为协热利耶?总之,原文所论,可见医家之咎。

【阐释】郑氏之按,与历代注家不同,其诸种证状,总由阴阳不交,胸中之阳不宣,正气之不足,下伤中宫之阳,是有见地的。法当温中逐饮,而不应攻下。但医者诊断不明,见到心下痞结,以为里有结实,妄用攻下,势必引起下利,如正气尚盛,则利当自止。但表热因下而内陷,与痰水互结,则为结胸;如正气较虚,误下后挟表热而下利水止,则为协热下利。故郑氏归结为“原文所论,可见医家之咎。”此证虽未出方治,但当温中逐饮,兼解表邪,小青龙汤为对症之方,则可免结胸与协热利之患矣。

四十七、病发于阳,而反下之,热入(必)〔因〕作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞〔也〕①。所以(然者)〔成结胸者〕,〔以〕下之太早故也。原文131前段

郑论:按病发于阳,指太阳表分受病也。病发于阴,指少阴里分受病也。二者皆非可下之证,结胸与痞,皆由误下之过,亦非下早之过。总之,医之过也。

①痞:证候名,主要症状是心下痞塞,按之柔软不痛,亦有痞鞕者,但并无痛感。

【阐释】历代注家对“病发于阳”、“病发于阴”的见解不一。郑氏指出“病发于阳”是指太阳表分受病;“病发于阴”是指少阴里分受病。无论太阳、少阴都不可下,结胸证是有形而邪实,故心下满而痛;而痞证是无形而邪虚,所以但觉痞闷而不痛。结胸与痞,皆由误下之过,并非早下之过。总由医者诊断不明之过也。

四十八、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,(散)〔数〕则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,(胸)〔膈〕内拒痛,胃中空虚,客气②动膈,(气短燥)〔短气躁〕烦,心中懊憹③,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余〔处〕无汗,剂颈而还①,小便不利,身必发黄。原文134

②客气:就是邪气,因从外来,故叫客气。

③憹:音náo(挠)。阳气:这里指表邪而言,不是指正气。

①剂颈而还:剂同齐,谓汗出到颈部而止。

郑论:按太阳既称脉浮数动,以及恶寒表未解句,明言风热之邪尚在,其病究竟未当下时,而医即下之,动数浮大之脉,忽变为迟,是阳邪(便)〔变〕为阴邪也明甚。阴邪盘据中宫,故见膈内拒痛,胃中既因下而空虚,故短气懊憹,心烦、鞕满之症作。此刻满腔全是纯阴用事,阴气闭塞,理应温中化气,则所理诸证自能潜消,兹以大陷胸汤主之。夫陷胸汤,乃硝、黄、甘遂苦寒已极之品,是为热结于心下者宜之,若浮数变迟,中虚之候用之,实为大不恰切。又曰若不结胸,但头汗出剂颈而还,小便不利,身必发黄。夫发黄之候,原是阳明热邪遏郁所致,此但以小便不利,头汗出,而断为必发黄,亦未必尽如斯言,学者当以病形、脉息、声音、有神无神各处求之,便得其要也。

【阐释】太阳病表邪未解,误用下法,有两种转归,一为结胸,一为发黄。郑氏所释,有特别见解:“此结胸非热结,乃阴邪盘据中宫,满腔全是纯阴用事,阴邪闭塞,则大陷胸汤治之为不当”。而曰:“应温中化气,则所现诸证自能潜消。”笔者认为可选用附子理中汤加砂仁、半夏、安桂,温中补气,祛阴散结。若误下未成结胸,……身必发黄,未必尽是如此,应如郑氏所说:“当以病形、脉息、声音、有神无神各处求之,便得其要也”。

大陷胸汤方(校补)

大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

【方解及其应用范围】本方以甘遂为君,味苦寒,既能泄热,又能逐水破结;芒硝咸寒软坚,咸味下泄为阴,热胜者以寒消之;大黄味苦寒,荡涤邪热,推陈致新。本方与大承气汤同用硝、黄,所不同者,一用甘遂,一用枳、朴,大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水湿。燥屎在肠,必借推逐之力,故须枳、朴;水湿在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。本方较大承气为猛峻,非脉证俱实者不可轻用。现今推广应用于肠梗阻亦有效。

四十九、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡(时)所小有潮热①,从心(上)〔下〕至少腹鞕满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。原文137

①日晡所:晡,午后三时至五时。所:不定之词,表约数。

郑论:按重发汗,亦是表而再表之义,再表而邪不去,故复下之,又不大便五六日,邪既不由表解,又不由里解,固结于中,竟有负隅之势,所现一派病情,非陷胸汤决不能拔,原文主之,深得其旨。

【阐释】太阳病误汗误下后,如内无水饮,仅是燥粪内结,此为阳明腑证,可用大承气汤下之;如内有水饮,热与水结,则为结胸,从心下至少腹鞕满而痛,则非大陷胸汤不能治之。徐灵胎说:“大承气所下者燥粪,大陷胸所下者蓄水,小陷胸所下者黄涎。”乃其经验之言。故郑氏说:“原文主之,深得其旨”。

五十、结胸者,项亦强,如柔痉状②,下之则和,宜大陷胸丸。原文131后段

②柔痉:痉一作痓,是项背强直,角弓反张的证候名称,有汗的叫“柔痉”,无汗的叫作“刚痉”。

郑论:按(胸结)〔结胸〕而项亦强,有如柔痉状者,此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言也。下之以大陷胸丸者,逐其胸中积聚,积聚亦去,任脉通而气机复畅,故有自和之说也。但痉症则周身手足俱牵强,此独项强,故称为如柔痉状,学者须知。

【阐释】结胸的主证,本是心下鞕满而痛,此证项强如柔痉状,是病邪偏结于上,胸部鞕满而不能俯,所以如同柔痉。这种项强是受胸部水热结聚的影响,和筋脉失养的项强不同,水热结聚一散,胸部胀满自消,项强也就可以自愈,所以说下之则和。用大陷胸丸缓攻上部之邪,确为对证。郑氏嫚与诸家不同:“此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言”。治之以大陷胸丸者,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法也。胸中积聚去,任脉通而气机复畅,故自和也。

大陷胸丸方(校补)

大黄半斤葶苈子半斤(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖、熬黑)上四味,捣筛二味,内杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。

【方解及其应用范围】本方的药物组成,为大陷胸汤更加入葶苈子杏仁白蜜而成。因其邪结在胸,胸为肺位,故加杏仁色白入肺,以利肺气,用葶苈子佐甘遂破饮而泻下,恐硝黄等药下行甚速,故缓以白蜜之甘,使药力缓行,留于胸中,热结之水,得芒硝而解,葶苈甘遂逐水饮,随大黄以下行,又为丸煮服,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法。《医宗金鉴》用以治水肿肠澼初起,形气俱实者。

五十一、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。原文132

郑论:按结胸而称脉浮大者,明是阳邪结胸,理应清凉以解之、开之,方为合法,若攻下之,则引邪深入,结胸愈结而不解者,焉得不死。

【阐释】此节乃结胸之虚证也。邪结于里,脉当寸浮关沉,今脉通见浮大,是邪虽内结而未实,气机仍有外达之象,若误下之,则犯本论,脉浮大,而医反下之,此为大逆之戒。亦即郑氏所云:“若攻下之,则引邪深入,结胸愈结而不解者,焉得不死”之谓也。

五十二、结胸证〔悉〕具,烦(燥)〔躁〕者〔亦〕死。原文133

郑论:按证具结胸,阻其上下交通之机,故烦(燥)〔躁〕作。

盖烦出于心,(燥)〔躁〕出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦(燥)〔躁〕立作,故决之必死也。

【阐释】结胸证悉具,邪结已深也,若更见烦躁,是正不胜邪,真气散乱,病者必死。郑氏以坎离立论谓:“烦出于心,躁出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦躁立作,故决之必死也”。诚属不刊之论。

五十三、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳〔气〕并竭①,无阳则阴独②,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者易愈。原文153

①阴阳气并竭:就是表里俱虚。发汗使表虚而阳气竭,攻下使里虚而阴气竭。

②无阳则阴独:谓表邪内陷成痞,表证罢而里证独具。

郑论:按太阳证总要外邪未解,方可发汗,岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?此症总缘汗下失宜,以致表里俱虚,阴阳并竭,无阳则阴独,此刻系纯阴用事,痞塞之症所由生,后加烧针,因而胸烦,面色青黄,则土木相刑之机,全神毕露,故曰难治。若色微黄,而无青色,手足尚温,是后天之根犹存,故纯可治。

【阐释】郑氏所按:“岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?”值得深思。总由汗下失宜,所以成痞,虽曰阴阳气并竭,实由心下无阳,故阴独痞塞也。复加烧针,以逼劫其阴阳,乃成此危候,自当扶阳散逆,温中祛邪之法,可用附子理中加砂、半、吴茱萸等药治之为当。

伤寒恒论卷二

太阳中篇

凡寒伤营之证,列于此篇,计五十八法(据舒本校增)

一、太阳病,或已发热,或未发热,〔必恶寒〕,体(重)〔痛〕,呕逆,脉阴阳俱紧〔者〕①,名(曰)〔为〕伤寒②。原文3

①脉阴阳俱紧:指脉的浮沉,浮取为阳,沉取为阴。“紧脉”如切绳状,是紧张的现象,与弦脉相似而转索有力。这里所说的紧脉,是浮紧的脉象,浮紧为表寒,常与发热恶寒并见。

②名为伤寒:这里的伤寒,不是指伤寒论之广义伤寒,而是指麻黄汤证的狭义伤寒而言。

郑论:按已发热者,邪已拂郁于内也,未发热者,邪入而未遏郁也。据脉象,阴阳俱紧曰伤寒,论体(重)〔痛〕,则属少阴,呕逆则属寒饮,似于此条内不切。以余细维,现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者,乃为太阳伤寒之的候。若无头痛、身痛、发热、恶寒,而独见身(重)〔痛〕,呕逆,脉象见紧,乃为寒入少阴之征。盖太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热二语,庶几恰切。

【阐释】本条乃太阳伤寒证之主证主脉。与太阳上篇中风条参之自别,主要不同点是脉紧无汗,此外体痛、呕逆也是中风证所没有的。中风因见风而恶寒,伤寒则无风而亦恶寒矣。郑氏释或已发热,或未发热,则不同于历代注家之说,而曰“太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热,庶几恰切”。必恶寒者,伤于寒则恶寒也。

二、太阳病,头痛发热,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨节疼痛〕,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。原文35

郑论:按此条乃寒伤太(过)〔阳〕之里,里寒太甚,闭束气机,上逆而喘,此理之常,主以麻黄汤开其腠里,俾邪外出,表里通畅,一切证形,立即化为乌有,学者切勿以喘而即认为肺病也,须知。

【阐释】本条为太阳伤寒的主要证状,也是应用麻黄汤证的标准。郑氏谓:“学者切勿以喘而即认为肺病。”盖人身大气,积于心中,上焦如雾也,而胸中为太阳所主,寒邪外束,荣卫闭固,气不得泄,壅阏而为喘,于肺何有也。杏仁取其利气,非治肺也,故麻黄汤实是治太阳伤寒之药,而非治肺经之方也。

麻黄汤方(校补)

麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【方解及其应用范围】麻黄辛温,开腠理而发汗;杏仁苦温,疏利肺气而治喘;桂枝辛甘温,协同麻黄,增强其发汗作用;甘草甘平,协和诸药,药虽四味,方义周匝。本方为开表逐邪发汗之峻剂,为太阳病表实证之主方。汪昂曰:“麻黄中空,辛温气薄,肺家专药,而走太阳,能开腠散寒;桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表;杏仁苦甘,能散寒而降气;甘草甘平,发散而和中。”麻黄与杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹颖甫谓:“麻黄汤为伤寒之圣药。独怪近人畏忌麻黄,徒以荆芥、防风、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而乐用之,卒之愈疾之功不见”。此为经验有得之言。近代医家恽铁樵对用此方之标准谓:“除恶寒、发热、头痛、身痛等,更须注意两点:第一是无汗,第二是口中和。如其有汗,麻黄是禁药;如其口渴、舌干、唇绛,桂枝也是禁药。只要是真确无汗,口中和,此方是唯一无二的妙法,可以药到病除。”(见恽着《伤寒论辑义按》)郑氏在《医法圆通》中说:“此太阳营分主方也。仲景原文治太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗恶寒而喘者。”随即举出其圆通应用法三条:(1)治痘初出而急隐,壮热无汗者;(2)治肩背沉重、觉内冷者;(3)治两脚弯发起红块,痛甚。

近代药物之分析,麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用,为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者,如头痛、腰痛、身痛、关节痛等,无不可以用之。笔者多年来常用麻黄汤以治伤寒咳嗽,无不应手取效,而从未见发生副作用。近人推广应用此方治疗肺炎、上呼吸道感染属表寒实证者,均获良效。亦有用本方治疗肾脏病的水肿,并不一定出汗,大都表现为小便增多而肿胀消。

三、伤寒一日①,太阳受之,脉若静者为不(动)〔传〕②,颇欲吐,若(烦燥)〔躁烦〕,脉数急者③,为传也。伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。原文4、5

①伤寒:指广义伤寒,包括中风在内,与上条名为伤寒有广狭义之分。

②脉若静:指脉与证符(伤寒脉紧,中风脉缓),无数急现象。传:谓以此之所受,转授之于彼也。

③脉数急:与脉静相对而言。

郑论:按伤寒本旨,以一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,此就六经流行之气机而言也。至于邪入太阳,虽七八日,十徐日,只要脉静而不动,别无他经证形足征,便不传经。若脉见动,心烦欲吐,此为传也。学者临证,务要有别经证形可验,脉象之动静足征,则得传与不传之实也。

【阐释】郑氏将辨太阳病脉证并治上第四条、五条合并为一条。临床上的病变,并不是一日太阳、二日阳明……这样机械刻板,它既可以传入阳明,又可以传入少阳,甚至也有转属太阴、少阴的。但也可以在太阳七八日、十徐日不发生传变。可以从脉证的变化来诊断其传与不传,更应以证候为主。如伤寒二日,并未见到不恶寒,但恶热,口渴欲饮等阳明证,三日并未见到口苦、咽干、目眩等少阳证,则可知病邪仍在太阳,而没有传变。于此充分说明了病情已否传变,应以证候为主,决不可以日数来决定传与不传。亦即郑氏说:“务要有别经证形可验,则得传与不传之实也”。

四、伤寒二三日,心中悸而烦者①,小建中汤主之(呕家不可用建中汤②,以甜故也)。原文102

①心中悸而烦:心中筑筑然跳动和烦扰不宁的证状。

②呕家:指素有呕吐症状的人。

郑论:按太阳司寒水之令,今二三日未见别经病情,只见心悸而烦,必是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦,今主建中汤以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦,则立化为乌有。但呕家不可用建中,以甘能上涌也,须知。

【阐释】伤寒二三日,心中悸烦是属里虚,虽有表证,亦不可汗之,总以救里为急,中气得到扶助,正气能发挥祛邪作用,表邪亦往往能随之而解。其所以里虚,如郑氏所说:“是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦”。建中汤足以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦可愈矣。小建中汤方后有“呕家不可用桂枝汤,以甜故也”。郑氏移在原文后,未知何故。

小建中汤方(校补)

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)芍药六两生姜三两(切)胶饴一升上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

【方解及其应用范围】桂枝汤以桂枝为君,辛甘发散,以祛邪为主;本方以胶饴为君,配芍药酸甘相合,以补中为主。桂枝、生姜,温中通阳;芍药敛阴和营,桂、姜之辛,与枣、草、胶饴之甘合,则辛甘化阳;芍之苦,与甘相合,则苦甘化阴。胶饴甘温,大补脾胃,枣、草助之,以补脾胃之虚,使中宫建立,则阳气化而上行,阴气化而下降,营卫调和,阴阳不偏,则心悸与烦可愈矣。又方后有“呕家不可用建中汤,以甜故也。”不知郑氏何故,将此段移在原文之后。本方在《伤寒论》、《金匮要略》中凡五见。治里虚腹痛,萎黄,心中悸烦,又治虚劳里急、手足烦热、梦遗失精等阴阳两虚,寒热错杂诸症。近代推广用之,治疗慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、更年期综合证、心律失常、腹痛、自汗、盗汗等。笔者用治营卫不调,食减神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,从阳生阴,而咳自愈。

五、太阳伤寒者,加温针必惊也。原文117

郑论:按寒伤太阳,在营在卫,原有区别,此言加温针必惊,是邪在营分加温针而惊耶?是邪在卫分加温针而惊耶?以理揆之,当其时邪必在卫分,卫分属阳,断不可用温针之法,邪在营分,方可用温针之法。若邪在卫分而用之,如火上添膏,邪焉有不振惊内藏也,如此处断,学者方有趋向,万不致有用温针之害矣。

【阐释】历代注家对病伤寒之人,加以温针,一定要发生惊惕的变证。郑氏则分别在营在卫,卫分属阳,断不可用温针之法;邪在营分,可用温针之法。如此处断,便不致有用温针之害矣。

六、脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无(出路)〔从出〕因火而盛①,病从腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕逆也②。原文116中段

①邪无从出:误治后,表邪不能从汗而出。因火而盛:因误用灸法,邪热愈加炽盛。

②火逆:凡误用火法治疗,因而形成变证的,称为火逆。

郑论:按脉浮之病,本应汗解,方为合法,医家不究脉体,而妄以火灸之,大悖经旨。况表阳也,火亦阳也,二阳相合,邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下,阻其太阳寒水流行之气机故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滞于下也。

【阐释】本条系116条中一节,指出浮脉误灸后的变证。浮脉在表,宜以汗解之,医以火灸取汗,而不得汗,邪无从出,因火而盛,虽不一定焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃营血所治,营气竭而莫运,必重着而为痹。亦即郑氏所说:“邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下。”则欲治其痹者,宜先治其火矣。

七、脉浮者,〔病在表〕,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。原文51、52

郑论:按脉浮、脉数,虽云可发汗,然有用桂枝汤者,有用麻黄汤者。在营在卫,原有区分,不得以浮、数二字,而断为麻黄汤的证也。学者务于有汗、无汗、畏风、恶寒处追求,便得用方之实据也。

【阐释】本条在《伤寒论》为51、52条,郑氏合并为一条。凡表病皆见浮脉,麻黄汤证之主脉为浮紧,并有头疼发热,恶寒无汗等证状,方可用麻黄汤发汗。脉浮而数者,多是风热在表的象征,麻黄汤是不适合的,应该与本篇一条二条互参,如证与之相合,方可用麻黄汤发其汗,则诸证自愈。观原文不曰以麻黄汤为主之,而皆曰宜麻黄汤,则有商量斟酌之意也。

八、伤寒,发汗〔已〕解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜(用)桂枝汤。原文57

郑论:大约此证,既经汗解,而邪尚未尽解,故可更汗之,俾邪解尽无遗,庶无后患。

【阐释】本条为汗解后,表邪犹未尽,因而复烦,脉浮数者,邪气仍在表之证,故可更发汗,以祛表邪。但已汗复汗,故不宜麻黄汤之峻发,而宜桂枝汤之缓发也。

九、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。原文72

郑论:按太阳伤寒,既称发汗已,想是外邪已去。又见其脉浮数,烦渴,必是外邪已去,而内热未解,故其脉浮数尚见。至于烦渴者,热伤津液也,理应清解其热,热去则烦渴自解,脉数便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,学者每多不识。

烦渴二字,亦有饮冷、饮热之分,不可不察(顶批)

【阐释】此条郑氏指出用五苓散之不当。凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,其不当明甚。

十、伤寒汗出而渴者①,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。原文73

①此处之口渴,不是阳明里证的口渴,是水气停在下焦,津液不能上布之口渴。

郑论:按汗出而渴,是太阳寒水从毛窍而出,不能滋润肠胃,故见口渴,以五苓散主之,乃使太阳寒水之气,不从外出,而仍从内出,则汗渴便止。然有不渴者,是津液未大伤,胃中尚可支持,虽见汗出,以茯苓甘草汤主之,亦是化气行水之妙。此条据余所见,当时汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草汤主之。加此四字,后学更易于明白了然。

再按汗出而渴,在阳明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少阴有亡阳之概,学者宜知。

㈠大渴饮冷(顶批)。

【阐释】此条为茯苓甘草汤证与五苓散证之辨证要点,只在渴与不渴之间,则其它证状,如脉浮数,小便不利,微热等情况,亦必大致相同。郑氏释为加小便不利四字,更加明白了然,是正确的。两证的主要区别是:一则水蓄于下,口渴而小便不利;一则水停于中,口不渴而小便不利。证情虽有异,但总的原因都属停饮蓄水为患,所以都治以温阳化水,不过一则重在温化膀胱,以利小便,一则重在温化胃阳而通利三焦,以蠲水饮,所以主治方剂各别。

茯苓甘草汤方(校补)

茯苓四两桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)生姜三两(切)上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解及其应用范围】本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散为轻,因而去掉主要的利水药,仅用茯苓之淡渗,加重桂枝温阳,生姜温胃,甘草和中,四味配伍,温胃散水之功最佳,为治水气停中焦,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。

十一、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者②,不可发汗,〔何以知之?然①,以营气不足,血少故也。〕原文50

②尺中迟者:尺中的脉搏现迟而涩的现象,所谓“呼吸三至,来去极迟”。迟就是脉搏至数减少。但这里的迟,是对紧而言。

①然:古人然字,多有作“曰”字解。

十二、〔脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗〕,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实②,津液自和,便自汗出愈。原文49

②须:等待的意思。

郑论:条内指一脉浮紧,身痛之人,法本当汗,假令尺中虚者,不可发汗,是言其阴分本虚,发之深恐亡阳,明是教人留意于发汗之间耳。即有他证,亦俟其津液自和,自汗出愈。盖慎之深,防之密矣。

【阐释】按此二条,郑氏合并来加以注释,原文错落较多,其按亦不全面。

兹据《伤寒论》校补其错落文字,分列两条之释文。脉浮紧,身疼痛,此伤寒之脉证,宜麻黄汤以汗之者也,然尺中脉迟,此营气不足,而不可发汗之虚证也。

至12条表证误下后,见身重、心悸、尺脉微的,不能再用发汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中汤一类方剂,温养里气,使表里正气早复,气血充沛,则津液自和,便能汗出而愈。

十三、咽喉干燥者,不可发汗。原文83

郑论:凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗,以重夺其液乎?余谓咽喉干燥之人,有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水。学者留心察之,若此等证,皆非发汗所能了

【阐释】本条为汗法禁例之一。咽喉干燥者,上焦无津液也。郑氏认为咽喉干燥之人,有三种不同情况,并提出扶阳、清润、行水三种治法。笔者认为扶阳可用四逆汤,清润可用人参白虎汤,行水可用茯苓甘草汤或五苓散。咽喉干燥,现今多称为慢性咽炎、喉炎,笔者常先用炮姜甘草汤加桔梗治之,继加补肾药调理而愈。

十四、淋家不可发汗③,汗出(则)〔必〕便血。原文84

③淋家:是指小便淋沥不爽,尿时茎中疼痛的病人。

郑论:凡患淋之人,或热闭膀胱,或寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化现有不宣,原无发汗之理,若强汗之,则津液外亡,中气被夺,即不能统束血液,血液流注阑门秘清别浊之处,渗入膀胱,小便下血,于是乎作矣。

【阐释】本条为汗法禁例之二。历代医家注解此条,其原因多由肾阴虚而膀胱有热,郑氏所指热闭膀胱即此,法宜扶肾阴,用四苓滑石阿胶汤治之。继指出有寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化不宣者。寒闭膀胱者,由下焦阳微,阴寒阻截膀胱之路,阳微无力,不能化之,法宜扶下焦之阳,可用苓桂朮甘汤倍桂加砂仁、白蔻治之。至于败精滞于尿窍,气化不宣者,治当清热利水中,加以化精化气之品,可选用滋肾丸倍桂,或大剂回阳饮加味治之。淋家虽患外感,亦无强汗之理,若强汗之,阴液愈虚,膀胱之蓄热愈炽,必致邪热通血妄行,从小便而为尿血。

十五、疮家虽身疼痛①,不可发汗,汗出则痉②。原文85

①疮家:患疮疡病者,流脓已久,此皆亡失其津血。

②痉(jìng净):肌肉收缩,手足抽搐的现象。

郑论:《内经》云:诸疮痛痒,皆属于火。火盛则血亏,若(在)〔再〕发汗,血液被夺,筋脉失养,痉证必作。然又当察其病情轻重,可汗则汗,不可固执。

【阐释】本条为汗法禁例之三,疮家久失脓血,营血势必不足,若感外邪,虽有身体疼痛等证状,虚多实少,若以麻黄汤发其汗,则必犯虚虚之戒,故不能发汗。汗出其营血必更加亏耗,筋脉失去濡养,必然强急而为痉矣。

十六、衄③家不可发汗,汗出必(頞)〔额〕上陷,脉急紧,(目)直视不能眴④,不(能)〔得〕眠。原文86

③衄(nǜ)家:常流鼻血的病人。

④不能眴:眴同“瞬”,目转动。不能眴,就是说目睛不能转动。

郑论:申言素患衄血之人,切切不可发汗,汗为血液,血液既伤,若更发汗,则阳从外亡,故现(頞)〔额〕上陷,脉紧急者,阳脱之象也。目直视不能眴者,肝开窍于目,血液已伤,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真阳欲绝,危亡之候也。

【阐释】本条为汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由于经常失血,则血液素亏,不可任意发汗,更伤其血液,其变证多端,而严重的如郑氏所说有真阳欲脱之危候。

十七、亡血家①不可发汗,发汗则寒栗而振。原文87

①亡血家:平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及妇人崩漏)疾患的病人。

郑论:亡血二字,即亡阳之征也。若更发汗,则阳从外越,而内无阳以温暖,故寒栗而振,此等危候非大剂回阳不可。

【阐释】经常失血的病者,不但阴血不足,即阳气亦不充沛,加之发汗亦能伤阳。阴血伤则无以濡养筋脉,阳气伤则无以卫外为固,所以发生寒栗而振,此阴阳两虚之危候。如郑氏所言,非大剂回阳不可,诚属经验有得之言。

十八、汗家重发汗②,必恍惚心乱③,小便已阴疼④,与禹余粮丸。原文88

②汗家:指平常惯会出汗的人,包括盗汗自汗在内。

③恍惚心乱:神迷意惑,慌乱不安,形容精神失常的状态。

④小便已阴疼:小便后尿道作痛。

郑论:按汗为心之液,素多汗之人,血液早亏,今重发其汗,汗出过多,则心阳外亡,神无所主,而恍惚生,,小便已阴疼者,血液已亏,不能泽及小便也。原文以禹余粮丸主之,亦是收纳元气之意也。

【阐释】本条为汗法禁例之六。平日汗多者,血液早亏,表阳即虚,若重发其汗,则阳从外亡,胸中神魂无主,故心神恍惚。而小便已阴疼者,阳气大虚,便出则气愈泄而化源伤,因虚而疼。禹余粮丸方,原文阙。

十九、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒(反恶)〔但〕热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。原文68、70

郑论:按发汗病不解,与发汗后恶寒者,皆里阳不足,因汗而阳更伤也,故见畏寒。原文以芍药附子甘草汤,使其收纳元气归根,而恶寒自己。若不恶寒而反恶热,以调胃承气汤,是为血亏火旺说法。

余更有说焉,当其时发汗,有素禀元阳不足,因发汗而有元阳外越者,外大热而内寒,学者务宜细察。若果血亏,阳明胃热,必有舌苔干黄,大渴饮冷,方可与调胃承气汤。若其人因发汗而元阳外越者,虽周身大热,舌必润滑,口必不渴,二便自利,又当以回阳为要,切切不可妄与调胃承气汤,切记。

【阐释】本条《伤寒论》分为两条。“发汗病不解”至“芍药附子甘草汤主之”为一条;以下又为一条。郑氏所按,颇为恰当。但其中特提出元阳外越与血亏火旺,阳阴胃热之区别,则与历代注家不同,临证时应特别注意。元阳外越者,可与大剂四逆或白通汤以回阳为要。

芍药甘草附子汤方(校补)

芍药三两甘草三两(炙)附子一枚(炮、去皮、破八片)右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。

【方解及其应用范围】本方芍药以补阴敛液,附子温经回阳,佐以甘草,从中调和,使芍、附作用,共同发挥,能够兼顾气阴,实属阴阳双补、扶正之剂。故用治汗出过多之恶寒属于阴阳俱虚之证。笔者曾治患风湿疼痛,同时有汗出恶寒证状,脚挛急,舌质淡,苔白腻,脉沉细,用大剂量芍药甘草附子汤治之,芍、甘各用60克,附子80克,连服五剂而痊愈。

二十、发汗后,身疼痛,脉沉迟者①,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。原文62

①脉沉迟:沉是重按才得,迟是跳动的次数缓慢。

郑论:据称发汗后,身疼脉迟,明是里分有寒也。汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼。原文以桂枝加芍药人参新加汤,取姜桂以散阴寒,参芍以养血液,亦属妥切。

【阐释】发汗后,身疼痛,脉沉迟,此阳气虚损,阴液耗竭,亦即气阴两伤,营血不足也。郑氏所论“汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼”。亦属确切之论。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(校补)

桂枝三两(去皮)芍药四两甘草二两(炙)人参三两大枣十二枚(劈)生姜四两上六味,以水一斗二升,煮取三升去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。

【方解及其应用范围】桂枝汤有调和营卫,滋阴和阳的作用。本方即桂枝汤倍芍药生姜加人参而成。倍生姜者,以脉沉迟营中寒也;倍芍药者,以营不足,血少故也;加人参者,补诸虚也。补营阴而益卫阳,表虚身疼自愈。故汗出太过津液受伤,不能濡养筋脉而身疼痛者;气血不足之身疼痛;正气不足,风湿在表之痹证。均可酌用本方治疗。

二十一、发汗后,不可更行①桂枝汤,(若)汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁〔甘草〕石膏汤。发汗后饮水多(者)必喘,以水灌②之亦喘。原文63、75后段

①更行:行、施也、用也。更行就是再用的意思。

②灌:洗也,即以水冼浴之意思。

郑论:按此条所论,与前论不符。此言发汗后,不可更行桂枝汤,若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法,此说不可用,非不符而何?又云:发汗出而喘,无大热者,可与麻杏石膏〔甘草〕汤。据余所见,果系大热、口渴、饮冷、气喘者,则为火刑于肺,而麻杏石膏〔甘草〕汤可用。若无大热、口渴等情,只见汗出而喘,吾恐汗出亡阳,若再以麻黄杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因发汗而津液伤,故渴欲饮水;水入亦喘者,是为水逆于中,而中州气化不宣故也。

【阐释】本条分为两节,“发汗后”至“可与麻黄杏仁石膏甘草汤”为一节,即伤寒论63条全文;“发汗后”至“以水灌之亦喘”为后一节,即伤寒论75条后段。郑氏谓“此条所论,与前论不符”,其解麻杏石甘汤之可用与不可用,确有见地,非随文释义可及。又原文“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘”郑氏释为津液伤,气化不宣。盖汗后表气虚,水气乘虚,客于腠理皮毛之间,则皮毛之开阖不利,皮毛内合于肺,故肺之呼吸迫促,而为喘也。

麻黄杏仁甘草石膏汤方(校补)

麻黄四两(去节)杏仁五十个(去皮尖)甘草二两(炙)石膏半斤(碎、绵裹)上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

【方解及其应用范围】本方是麻黄汤去桂枝加石青而成。麻黄辛温开泄肺气;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清里热;甘草以和诸药。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本条所举之证外,适用于邪热壅肺各种病证,如风热感冒,气管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。笔者常用此方治寒包热之咳嗽、哮喘、肺炎,以及风温初起,无汗而喘者,屡用屡效,获得满意效果。

二十二、下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻〔黄〕杏(仁)〔子〕〔甘草〕石膏汤。原文162

郑论:按下后不可更行桂枝汤,此语皆非确论,其间有因下而引邪深入,其脉尚浮,病机尚欲外出,仍当以桂枝汤,因其势而导之,方为合法,何得拘泥?至“汗出而喘,无大热”句,更要仔细推求,果见脉浮紧,有热象可征,而麻杏甘膏汤,方是的对之方。若汗出,脉浮空,面舌俱青、白、黑色者,回阳犹恐不及,尚得以原文方治之乎?学者务要留心,探究阴阳消息,切勿死守陈言,为方所囿,则得矣。

【阐释】下后不可更行桂枝汤,郑氏谓此语非确论。若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法。太阳上篇第三十一条、三十二条,太阳中篇第二十九条,都是下后而又用桂枝汤之例。至“汗出而喘,无大热”者,可否用麻杏甘膏汤,则应如郑氏所说:探求阴阳实据,切勿死守陈言,为方所囿。

二十三、发汗过多,其人叉手自冒心①,心下悸②,欲得按者,桂枝〔甘草〕汤主之。原文64

①叉手自冒心:叉手即两手交叉,冒即按捺,形容病人的两手复盖在自己的心胸部位。

②悸:跳动也。心下悸,即心下部位有紧张跳动的感觉。

郑论:按汗为心之液,今发汗过多,则心阳不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。

【阐释】此乃汗出过多,损伤胸中阳气。因胸中阳虚,以致心下悸动不宁。叉手自冒心,亦是汗出多而胸阳虚的原故。

桂枝甘草汤方(校补)

桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

【方解及其应用范围】桂枝甘草汤方,桂枝并非解表,乃取其入心而益阳,配以甘草补虚以益气。

桂枝配甘草,则桂枝温而不热,所以能益阳而不致发汗。辛甘合用,阳气乃生,心阳得复而悸动可愈。现本方广泛用于治疗心血管系统疾病,可调整血液循环功能。如心阳虚是受肾阳虚所引起,可酌加附子。

二十四、未持脉时①,病人叉手自冒心,师因教〔试〕令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此也。原文75前段

①持脉:与诊脉同义。

郑论:此条是教人探阴阳之妙谛,若其人令咳而能咳,则耳聪,令咳而不咳,则耳聋。故断之曰,重发汗,以致心阳虚,浊阴上干,闭其轻窍,故耳聋也,此与风寒闭束者,大有泾渭之别,学者宜细察焉。

【阐释】本条通过望诊与问诊来诊断病情,决其阴阳,重发汗,以致心阳虚,心寄窍于耳,心虚故耳聋,此与肝胆风木之火上升,阻滞清窍而耳聋迥然不同,以小柴胡汤加减治之必不效,必大剂参附汤加味治之。

二十五、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚②,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。原文65

②奔豚:诸病源候论云“奔豚者,气上下游走,如豚之奔,故曰奔豚”。此两字在这里是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚不同。

郑论:既称发汗后其人脐下悸者,是必因发汗而伤及肾阳也,肾阳既衰,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文所主之方,取茯苓以伐肾邪,而使水气下泄,不致上奔,真立法之妙谛也。

【阐释】历代注家认为发汗后心阳虚而肾水上逆脐下。郑氏则谓伤及肾阳,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文主以茯苓桂枝甘草大枣汤虽佳,但不若再加附片以扶肾阳,效果更好。

茯苓桂枝甘草大枣汤方(校补)

茯苓半斤桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)大枣十五枚上四味,以甘澜水①一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

①甘澜水:一名劳水。程林曰:“扬之无力,取其不助肾邪也。”钱天来曰:“动则其性属阳,扬则其势下走故也。”

【方解及其应用范围】《医宗金鉴》云:“本方即苓桂朮甘汤去白朮加大枣倍茯苓也,彼治心下逆满,气冲胸,此则脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法也。”本方与苓桂朮甘汤、茯苓甘草汤的作用大致相同,都能治水气疾患。苓桂朮甘汤证,心下逆满,气上冲胸;茯苓甘草汤证,厥而心下悸,其病理机转偏于中焦,所以一用白朮运脾,一用生姜温胃。本汤证脐下悸欲作奔豚,其病理机转偏于下焦,所以用大枣培土制水,倍茯苓以伐肾邪。

二十六、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。原66

郑论:此病腹胀满由于发汗后,明是汗出伤及胸中之阳,以致浊阴上干,闭其清道,壅而为满,法宜补中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滞药为当。

【阐释】此条为发汗后脾阳虚弱,不能运化转输,虚气壅滞腹胀满的治法。

郑氏云:“原方亦可用,似不若理中加行滞药为当”。笔者治此类脾虚胀满者,常用理中汤加丁香治之辄效。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方(校补)

厚朴半斤(炙、去皮)生姜半斤(切)半夏半升(洗)甘草二两人参一两上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方为温运脾阳,宽中除满,消补兼施之剂。厚朴味苦辛,性温,下气开滞,豁痰泄实,故能平胃气而除腹满,生姜辛开理气,半夏开结燥湿,人参、甘草健脾培土以助运用。参、草非胀满之要药,临床时分量宜轻。除用治脾虚作胀外,近人推广用于慢性胃炎、胃、肠消化不良等病症。

二十七、伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干(呕)〔噫〕食臭①,胁下有水气,腹中雷鸣②下利者,宜生姜泻心汤〔主之〕。原文157

①干噫食臭:噫同嗳,即嗳气带有食臭味。

②腹中雷鸣:形容腹肠间的响声。

郑论:此证既称汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因发汗过多,以致浊阴上逆于心而成痞乎?是因挟有宿食滞于心下而成痞鞭乎?是因有邪热结于心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆于心下而成痞鞭乎?不能无疑。又云:“干(呕)〔噫〕食臭,胁下有水气,至雷鸣下利”句,定是太阳气化失职,以致寒水弥漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以生姜泻心汤主之,似不恰切。

【阐释】郑氏所注,与历代注家不同,首先提出心下痞鞭有四种不同情况,此条心下痞鞭,是因寒水逆于心下而成,此太阳气化失职,以致寒水弥漫,原文主以生姜泻心汤为不恰当。笔者认为可用五苓倍桂以化太阳膀胱之气,加附子以扶肾阳,较为妥切。

生姜泻心汤(校补)

生姜四两(切)甘草三两(炙)人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升(洗)黄连一两大枣十二枚(擘)上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人,参黄琴汤,去桂枝、朮加黄连,并泻肝法。

【方解及其应用范围】本方生姜、半夏辛温散寒,除胁下水气以和胃,人参、大枣以补中,干姜、甘草以温里,黄芩、黄连以除痞结。因本方以胃不和有水气为主,故重用生姜以和胃散水,因以名方。本方主治皆属里证,寒多热少,升降失司、虚实错杂之证。

现应用本方以治急慢性肠炎、消化不良,胃扩张,胃酸过多,肠胃功能紊乱等症。

二十八、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十(次)〔行〕,(完)谷不化①,腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆②,故使鞭也,甘草泻心汤主之。原文158

①谷不化:就是食谷不消化。

②客气上逆:不是人体正气,是胃中虚气上逆。

郑论:此条既已误下,而又复下,所现之症,既称虚冷,此非结热,原文以甘草泻心汤主之,方中芩连之苦寒,而复可用乎?仲景不当处此。

【阐释】两次误下,其痞益甚,此非热邪痞结,而是胃中虚冷之极也,理当急投四逆以救其阳,稍加人参以润之,即四逆加人参汤。在临床上,人参确有振奋胃机能,缓解虚性痞满的作用。故郑氏驳其不可用芩、连之苦寒,而曰仲景不当处此。

甘草泻心汤方(校补)

甘草四两(炙)黄岑三两干姜三两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)黄连一两上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方用甘、枣以补中,干姜、半夏,辛以通达,岑、连苦寒泻痞清热。甘草用至四两,为本方君药,故名甘草泻心汤。现今推广用以治疗胃及十二指肠溃疡多效,其证多为寒热错杂。

二十九、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞③,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。原文164

③攻痞(pǐ):即治疗痞证。痞:痞块、痞积,腹中可触摸之硬块,伤寒病等会发生此症状。

郑论:既称下汗后,以致心下痞,明是下汗,亏损表里之阳,以致浊阴上干,结于心下而为痞,法宜温中扶阳,宣中散逆为是。又云:恶寒者表未解,恶寒二字,虽云太阳面目,究竟阳虚而畏外寒,亦见恶寒,况既大下发汗后,果见脉尚浮紧,周身尚在疼痛,发热,恶寒,如此可以解表,不然,祗见恶寒两字,不得即当解表。至于攻痞之说,虽有次弟,以此症而论,则攻痞之大黄黄连泻心汤,亦未恰切,何也?未见有热象足征,祗有痞象一症,况此由下汗而成,并非未经汗下而见,前之大下,是大黄苦寒一派而致痞,既前之大黄不效,今又用之,又岂能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。

【阐释】郑氏所按,层层分析,与历代注家迥异。下汗后,以致心下痞,乃亏损表里之阳,阴气结于心下而成痞,法宜温中扶阳,宣中散逆,所论极是。

至恶寒二字,亦有阳虚而畏寒者,则不在解表之例。至于攻痞之说,大黄黄连泻心汤,亦不恰切,盖只有痞象一症,而未见有热象足征,况此痞由下汗而成,并非未经汗下而见,前用大黄下之而成痞,今又用之,岂能必其效乎?故郑氏慨然曰:“吾想再下之,而命不永也”。

三十、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡①,但气痞耳②。心下痞,按之濡,其脉关上浮(大)〔者〕,大黄黄连泻心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。原文151、154、155

①濡:与软同,柔软之意。

②痞:本是一种疾状名称,不是独立的病名。但也有以痞为主证,而进行治疗的,如诸泻心汤证。

郑论:按脉浮而紧,是寒伤的候,理应解表,医者不知解表,而复下之,紧反入里,明明引邪深入而成痞满之象,但按之濡,是无形之热邪结于心下。至于关上浮大,足见中州之实有热助之,而原文之大黄黄连泻心汤,是的确之法。若心下痞,而见恶寒汗出者,则又阳虚之征,因误下所致,原文以附子泻心汤主之,附子可用,而芩连必不可用,何也?恶寒者,阳衰之验,汗出者,亡阳之机,心下痞者,阴邪上逆之据,法宜大剂扶阳宣散为是,学者宜细察之。

【阐释】本条系《伤寒论》151、154、155三条合并而成。“脉浮而紧”至“气痞耳”为一节,说明痞的成因与证状;“心下痞”至“大黄黄连泻心汤主之”为第二节,此热痞的证治;“心下痞”至“附子泻心汤主之”为第三节,此痞证而兼阳虚的证治。郑氏对第三节所按:“附子可用,芩、连必不可用。”发人深省。笔者认为可用附子理中汤扶阳抑阴,加半夏、砂仁健脾降逆为当。

大黄黄连泻心汤(校补)

大黄二两黄连一两上二味,以麻沸汤①二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。

附子泻心汤方(校补)

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。

①麻沸汤:即沸水。汪苓友曰:麻沸汤者,熟汤也,汤将熟时,其面沸泡如麻,以故云麻。渍之:用沸水泡药,而不用煎熬。

【方解及其应用范围】大黄黄连泻心汤为泻火泄热之剂。大黄苦寒,急泻上炎之火;黄连泻中焦邪火,清热消痞。二药仅用沸汤渍泡,取汁饮服,重在清中焦之热邪而不主泻下。

故凡不恶寒,但恶热,心下痞闷不舒,按之膨满而微有抵抗,自觉烦热,热气上冲,头痛,面赤等,都可治之。《金匮》用治“心气不足,吐血、衄血。”此气盛火旺,逼血妄行也。近人推广治疗炎性的胃肠病,和一般突发的充血性疾病,如高血压等,更广泛用于热盛之吐血,疗效可靠。附子泻心汤即上方加黄芩、附子,为寒热并用,温清兼施,正邪两顾之和剂。三黄泄热消痞,仅用沸水渍泡取汁,附子久煮,取浓汁。合和与服,取寒热异其气,生熟异其性药虽同行,而功则各奏。故凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病,都可适用。

三十一、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之②,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕③,却发热汗出而解。若心下满而鞭〔痛〕者,此为结胸也,大陷胸汤主之(可也)。但满而不(病)〔痛者〕,此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤。原文149

②他药:即承气之类,非有别药也。

③蒸蒸而振:蒸蒸,身热汗欲出之状也;振者,振振然动摇之貌,即寒战也。

郑论:按柴胡汤症具,而以他药下之,柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少阳,故不为逆,若下之而转变别症,少阳症全无者,则是下之过,咎无可辞。若心下满而鞕,虽名结胸,究竟务要察其虚实,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤。若系下之失宜,而阴寒水湿上逆而作者,犹宜温中降逆,化气行水方是。所云满而不(病)〔痛〕则为痞,原非柴胡汤所宜。原文以半夏泻心汤,确乎有理,至于方中芩连,似觉不当,学者察之。

【阐释】此条乃柴胡汤证具,误下后的三种病变。其一是虽误下而证未变,所以仍用原方治疗。其二是病转结胸的证治,又有两种情况,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤;若阴寒水湿上逆而作者,则宜温中降逆,化气行水,可用附子理中汤加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是转痞满的证治,亦即是心下满而不痛的痞证,则宜用半夏泻心汤治疗。郑氏提出方中芩连,似觉不当,应用时宜详加审察,示人以慎重之意。

半夏泻心汤方(校补)

半夏半升(洗)黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两、黄连一两大枣十二枚(擘)上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。原注云:“一方用半夏一升”

【方解及其应用范围】柯韵伯云:“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜也。不往来寒热,是无半表证,故不用柴胡,痞因寒热之气互结而成,用黄连干姜之大寒大热者,为之两解也。”但下后中虚,所以用参草大枣以补正。近代推广应用治疗胃肠道疾病,如急慢性胃肠炎、消化不良、食欲不振,脏寒肠热之泄泻等,都有一定疗效。

三十二、本以下之,故心下痞,与泻心汤①,痞不解,其人渴而口(烦燥)〔燥烦〕②,小便不利者,五苓散主之。原文156

①泻心汤:即大黄黄连泻心汤。

②燥烦:即口燥心烦。

郑论:痞由误下而致,服泻心汤而不解,又复见(烦燥)〔燥烦〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可见初非下症,实太阳之症。因下而引入太阳之腑也。可见医家不可妄下,总要斟酌妥贴为妙。

【阐释】痞由误下而成,本条痞证是水饮内停,津液不行所致,故有渴而口燥心烦,小便不利等。如郑氏所说:“实太阳之症,因误下而引入太阳之腑,”故五苓散为对症之良方。

三十三、伤寒服(泻)〔汤〕药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,(后)〔复〕以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦①,此利在下焦②,赤石脂禹余粮汤主之。复(利)不止者,当利其小便。原文159

①理中者,理中焦:说明理中汤的作用是调理中焦脾胃。

②下焦:是指病在下部。

郑论:据所称伤寒,服(泻)〔汤〕药下利不止,而至心下痞,明是下伤胸中之阳,遂使浊阴僭居高位而成痞,虽服泻心汤而病未解,又复下之,一误再误,所失愈多,医㈠〔以〕理中汤治之,下利益甚。非下利甚之可怪,实由中州转运,而积阴下泄,虽泄甚一时,而收功已在旦夕,昧者不察,以为病在下焦,非理中可了,又复以赤石脂禹余粮汤治之,仍不效,而曰当利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者决不可利。以余所见,全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、芩、砂、半是绝妙法,原文所论之方,皆在似是而非之例,学者详细辨之。

【阐释】本条指出,下后再次误下,有各种不同病情,应根据辩证论治的精神来处方治疗。如下后痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用泻心汤;如中焦虚寒的,宜用理中汤。如下利不止,下虚滑脱的,可用赤石脂禹余粮汤;如属清浊不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可减少大便中水分,有利于下利不止的治疗。郑氏认为全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、苓、砂、半是绝妙法,亦可遵从。

赤石脂禹余粮方(校补)

赤石脂一斤(碎)太一禹余粮一斤〔碎)上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分温三服。

【方解及其应用范围】柯韵伯云:“大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,凡下焦虚脱者,以二物为末,参汤调服,最效”。

此方亦可用于大肠咳嗽,咳则遗矢。李东垣谓:“固涩止咳”。

三十四、伤寒发热,汗出不解,心中痞鞭,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。原文165

郑论:按伤寒发热,有风伤卫之发热,寒伤营之发热。出汗,有风伤卫之出汗,有阳明热甚之出汗,有少阴亡阳症之出汗。而此只云:发热汗出不解,是用桂枝解表之剂而出汗不解乎?是用麻黄解表而发热汗出不解乎?此中全无实据。言阳越于外发热也可,言汗出亡阳也可。又云:心中痞鞭,呕吐下利,全是太阴病情,则于太阳症不合,至于大柴胡汤,则更属不合也,学者盍察之。

【阐释】此条郑氏提出种种疑问,以及心中痞鞭,呕吐下利,证属太阴,皆值得学者辨证时深思,大柴胡汤为和表清里之剂,与病症不合,不可用矣。舒驰远更说:“大柴胡汤不可用,仲景必无此法”。方见“过经不解”一条。

三十五、伤寒发汗,若吐若下,解后①,心下痞〔鞭〕,噫气不除者②,旋复代赭石汤主之。原文161

①解:谓大邪已散去。

②噫气:即饱食息也。俗曰打饱呃。

郑论:按伤寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而见心下痞,噫气不除者,由或汗、或吐、或下,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫。原文以旋复代赭石汤主之,实属至当之法。

【阐释】本条为伤寒大邪解后,虚气作痞的治法。郑氏释“噫气不除者,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫”。实属至当,主以旋复代赭石汤,为确切不易之方矣。

旋复代赭石汤方(校补)

旋复花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两(炙)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,曰三服。

【方解及其应用范围】本方以人参、甘草养正补虚,姜、枣和脾养胃,半夏以蠲饮降浊,更以代赭石之重,使之敛浮镇逆,旋复花之辛,用以宣气涤饮。浊降则痞鞕可消,清升则噫气可除。现多用于慢性胃肠病,胃气上逆,眩晕呕吐,胸痞,痰多而粘,食不下,大便秘结,噎膈反胃等。

三十六、病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者①,此名脏结②,死。脏结无阳症③,不往来寒热,其人反静,(则)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130

①入阴筋:指睾丸而言,此指阴茎缩入。

②脏结:脏气结塞不通的意思。

③阳症:指发热、头痛、身疼、口渴等阳性证状。

郑论:两胁属肝地面,素有痞连在脐旁,是阴寒久聚于厥阴而未解,阴邪甚则痛直入阴筋,故决其死。而曰脏结者,肝为阴脏故也。无阳症,不往来寒热,其人安静,舌滑苔,则是阴症之实据,言不可攻,是教人不可妄用药以攻其结也。

【阐释】此条《伤寒论》原书分作两条:“病胁下素有痞,……此名脏结,死”。为第一节,此言脏结的痞属极危候。痞症之结深结久,惟阴无阳,阴气过极,阳气竭绝,故死。第二节为“脏结无阳症……不可攻也。”继续说明脏结证的属性,是纯阴无阳,虽有如结胸的鞕满证状,慎不可攻,若误攻之,则犯虚虚之戒。此条有论无方,前节言死,后节言不可攻。笔者认为可用大剂四逆汤、白通汤以回阳,或当于十百中挽救一二,亦是尽治病之道而已。

三十七、问曰:病有结胸④,有(结脏)〔脏结〕⑤,其状何如?

答曰:按(则病)〔之痛〕,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何为(结脏)〔脏结〕?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小、细、沉、紧,名日脏结,舌上白苔滑者⑥,难治。原文128、129

④结胸:证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。

⑤脏结:证候名,证状与结胸相似,而性质不同,为脏气虚寒而结。

⑥舌上白苔滑:就是舌上有白色的滑苔。

郑论:按结胸、脏结两症,答曰寸浮、关沉紧;寸浮、关细沉紧,皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸;寸浮、关细沉紧而不脏结,则又当何说?以余鄙见,当时胸高突起,结于胸之上部者,可名结胸。如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。然后以脉象参之,庶为近理。若仅以脉象而论,恐未必尽如是说也,学者须知。

【阐释】本条《伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条;“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说:不能只凭脉辨结胸与脏结,而应结合证状参之。如胸高突起,结于胸之上部者可名结胸;如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。必这样辨结胸与脏结,方为恰当。亦即对证候的诊断,四诊缺一不可。

三十八、伤寒六七日,结胸热实①,脉沉〔而〕紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。原文135

①结胸热实:是说结胸证属热属实,与寒实结胸相对而言。

郑论:此条明言热邪盘聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸汤以治之,急欲逐去热邪之意也。前太阳上篇三十七条内云:脉浮者必结胸,此何不见脉浮也?脉沉紧者,必欲呕,此何不见呕也?总之,专以脉定病,决乎〔不〕可,况气机变化莫测,焉能以二十八脉象,以定亿万病象乎?学者切不可为脉所囿,则得矣。

【阐释】此节乃未经误下而成结胸之证也。伤寒六七日,寒不外解,而反化热入里,故曰结胸热实。提出热实二字,恐人以沉紧之脉而误认为寒实结胸也。

此证寒化为热,而与有形之水,搏结于心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸汤,泻热逐水,得快利,则病自愈矣。郑氏曰:“专以脉定病,决乎不可。”必需四诊合参,乃能探得病原,辨证处方,斯为得矣(此条舒本列为38条,郑书列为58条,按理应列为38条,故从舒本将此条移前。郑书38条移为39条,以下依次顺移)。

三十九、小结胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之则痛,脉浮滑者,(小者)小陷胸汤主之。原文138

郑论:既名结胸,何分大小,要知有热结于胸者,有寒结于胸者,有痰结于胸者,有食结于胸者,总要分辨的确,庶无差错。若小陷胸汤,与热结者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脉之浮滑而论,浮主风,而滑主痰,宜是内痰,若小陷胸汤,则未必妥切。

【阐释】小结胸症,有热结于胸者?小陷胸汤为正治之方。若寒结、痰结、食结于胸者,则非小陷胸汤所宜。笔者在临症中,对寒结于胸者,用大黄附子细辛汤;因痰结于胸者,则用苓桂朮甘汤加附子以温化之;若食积结胸者,选用加味平胃散。此皆屡用屡效之方也。

小陷胸汤方(校补)

黄连一两半夏半升(洗)栝蒌实大者一枚上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去渣,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。

【方解及其应用范围】本方用黄连苦寒以清热,半夏辛燥而祛痰,栝蒌实甘寒滑润,既可助黄连以清热,又可助半夏以化痰,药力较大陷胸汤为缓,故称为小陷胸汤。因本方有清热、开结、化痰之作用,推广应用于呼吸系统及消化系统疾病,如急慢性胃炎炎、支气管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰热结于胸脘之证者。

四十、伤寒十(条)〔余〕日,热结在里,复往来寒热者,〔与〕大柴胡汤(主之)。但结胸(而)无大热者①,此为水结在胸胁也,但(欲)〔头〕微汗出者,大陷胸汤主之。原文136

郑论:据所称热结在里,是见小便短赤乎?是见大便闭塞乎?

是见舌苔干黄、大渴饮冷乎?务要有一定实据,原文笼统言之,学者当于病情处探求,果见大便不利,复往来寒热者,大柴胡汤可用。又云:结胸而无大热者,此为水结在胸胁,但(欲)〔头〕微汗,原文以大陷胸主之,既以无大热,而为水结胸胁明是中宫不宣,水逆不行;法宜温中、健脾、行水为是,若大陷胸汤,断乎不可。

【阐释】热结在里,必要有里热之实据,复往来寒热,则大柴胡汤可用。若水结在胸胁,明是中宫之阳不能传运,水流入胁而结聚,应如郑氏所说:“当温中、健脾、行水,大陷胸汤断乎不可”。此证可用理中汤加砂、半、茯苓治之。

四十一、伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼②,微呕,心下支结③,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。原文146

①无大热:指邪热传里,表无大热。

②肢节烦疼:四肢关节疼痛之甚。

③心下支结,心下感觉支撑闷结。

郑论:按伤寒至六七日,所现仍是太阳表证病情,但有微呕,则柴胡桂枝汤可用。至于心下支结,是太阳寒水之气上逆所致也,当于方中加茯苓、砂、半,庶为恰切。

【阐释】发热微恶寒,肢节烦疼,此是太阳表证未除的现象;同时又现轻微呕吐,并感觉心下支撑闷结,此即少阳证之轻者。两经证状都比较轻微,所以用桂枝汤、柴胡汤各取原方之半,双解两经之邪。

柴胡桂枝汤方(校补)

桂枝一两半(去皮)黄芩一两半人参一两半甘草一两(炙)半夏二合半(洗)芍药一两半大枣六枚(擘)生姜一两半(切)柴胡四两上九味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。本云:人参汤作如桂枝法,加半夏柴胡黄芩,复如柴胡法,今用人参,作半剂。

【方解及其应用范围】此小柴胡与桂枝汤两方各半合剂而成。桂枝汤疏通营卫,解太阳之邪,则发热、微恶寒、支节烦疼除;以柴胡汤和少阳半表半里之邪,则微呕、心下支结自愈。现推广应用以治感冒,疟疾、在表之风湿性关节炎,凡与本方病机相符者,均可使用。

四十二、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。原文107

郑论:按此条果系下证,下则病去无遗,何至有胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不能转侧者?明是下伤胸中之阳,以致浊阴上泛,而为胸满烦惊者,心肾之阳为下所伤也。小便不利者,下焦之阳衰,不能化下焦之阴也。谵语者,浊阴上闭神明昏乱也。一身尽重不能转侧者,少阴之阴寒甚,而无阳以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,决不妥当

【阐释】郑氏对此条,其见解独特,与历代注家不同。果系下证,下之则病去无遗,何致有胸满烦惊,小便不利等证状,明是伤及中下焦之阳,柴胡加龙骨牡蛎汤则非对症之方。而又当用四逆、白通以扶中下焦之阳,则诸证自愈。笔者信之而不疑。

柴胡加龙骨牡蛎汤方(校补)

柴胡四两龙骨、黄芩、生姜(切)铅丹、人参、桂枝(去皮)茯苓各一两半半夏二合半(洗)大黄二两牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘)上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一两沸,去渣,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。

【方解及其应用范围】本方系柴胡桂枝二汤合方,去芩、芍、甘草,加龙骨、牡蛎、茯苓、大黄、铅丹。柴胡、桂枝解外而除身重,龙、牡、铅丹镇内而止烦惊,大黄和胃气止谵语,茯苓利小便,人参、姜、枣益气养营,扶正驱邪。如是则错杂之邪,庶可内外尽解。本方有和解少阳,疏肝和胃,清热镇惊之作用。多用于治疗神经系统方面的病证;或肝胆气郁、惊痰,与治癫痫多效。

四十三、伤寒脉结代①,心动悸(者)②,炙甘草汤主之。(一名复脉汤)〔脉〕按之来缓,(而)时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名日结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动〔者〕,名曰代,阴也,得此脉者,(为)〔必〕难治。原文177、178

①脉结代:是结脉和代脉的并称。景岳说:“脉来忽止,止而复起,总谓之结。”代者更代之意,于平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代。

②心动悸:心脏筑然悸动。

郑论:据脉而论,结促之止,止无常数,代脉之止,止有常数。结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊,仲景以复脉汤主之,亦是尽治病之道而已。

【阐释】心血不足,心阳不振,则脉见结代。两脉的特征,都是脉的搏动间有歇止。结脉之止无常数,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前后参差,无一定之止也。代脉止有定规,如十五至处歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,谓之止有定数。这两种脉都为气血虚惫,而脉之搏动正常,都是阴阳营卫调协之功。倘阴阳失调,气血因虚不能正常运行,皆属难治。笔者在临症中,脉见结者,除用炙甘草汤外,并用大剂回阳饮扶阳驱阴治之而愈。至代脉者,甚属罕见,虽用大剂四逆、炙甘草汤之类,收效甚微。诚如郑氏所说:“结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊”。非虚语矣。

炙甘草汤方(校补)

甘草四两(炙)生姜三两(切)人参二两生地黄一斤桂枝三两(去皮)阿胶二两麦门冬半升(去心)麻仁半升大枣三十枚(擘)上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。

【方解及其应用范围】本方以炙甘草为君,养胃益气,人参补气,桂枝通阳,生地、麦冬、麻仁、阿胶养阴补血,姜、枣调和营卫,又加清酒通经隧,则脉复而悸自宁矣。据现代药物之研究,甘草有强心的作用,故以为主药。其方具有滋阴生血,补气复脉之功。后世滋补方剂,多从此方化裁而出。本方气血双补,阴阳两调,为治心动悸、脉结代首选方。现推广用来治心血管疾病,如各种原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、风心病,肺心肺、以及冠状动脉硬化、主动脉硬化等,只须见脉结代、心动悸者,均可采用。而在应用时,当根据病证偏阳虚或偏阴虚进行加减,如偏于阳虚者,可加附片、黄芪、肉桂;偏于阴虚者,可加枸杞、山药。

四十四、伤寒,医下之,续得下利,清谷①不止,身疼痛者,急当救里;(复)〔后〕身疼痛,清便②自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。原文91

①清谷:清古与“圊”通,清谷就是腹泻而食物不化的意思。

②清便:就是解大便。

郑论:救表救里两法,颇与病符,不再赘。

【阐释】表证误下后,里气大虚,此指肠胃虚寒,竟至完谷不化,其严重程度可知,此时虽有身疼痛之表证,亦不暇顾及。因里气虚寒,如再行解表,必将造成虚脱之危候,故急当用四逆汤以救里。俟大便正常,尚有身疼痛等表证,再用桂枝汤以解表。

四逆汤方(校补)

甘草二两(炙)干姜一两半附子一枚(生用,去皮,破八片)上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两

【方解及其应用范围】四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药,附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种,故用之以为君。干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻塞,使附子能直入根蒂,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土覆之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气,缓者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《伤寒论》原文治下利清谷,三阴厥逆,恶寒,脉沉而微者。

前哲谓:寒病多为阳虚,而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证,俱能治之。郑氏在《医法圆通》中说:“少阴为水火交会之地,元气之根。四逆汤不专为少阴立法,而上、中、下三部之法俱备”。随即举出其圆通应用法:(l)治头脑冷,(2)治气喘痰鸣,(3)治耳肿皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、脚冷,(6)治喉痛、身大热、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齿缝流血,(9)治朝食暮吐,完谷不化,(lO)治足心夜发热如焚,不渴尿多,(11)治面赤发热,汗出抽掣,(l2)治大便下血,气短少神,(13)治头摇,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌肿鞕而青,(16)治唇肿而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身发起包块,皮色如常,(20)治周身忽现红片如云,不热不渴,(21)治发热、谵语、无神、不渴,(22)治两目白睛青色,(23)治两目赤雾缕缕,微胀不痛。最后郑氏说:“此方功用颇多,得其要者,一方可治数百种病,因病加减,其功用更为无穷。余每用此方,救好多人,人咸目余为姜、附先生。”的确,对于四逆汤能起死回生作用的重现,与善用之而活人无算,直可说是前无古人。笔者在临床中,细思此方既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见四肢厥逆,腹痛下利,脉微欲绝等症而始用之,一见是阳虚症,而即以此方在分两轻重上斟酌,效如桴鼓,从未发生任何副作用,实由郑氏三书之教导也。

四十五、伤寒下后,心烦腹满,(起卧)〔卧起〕不安者,栀子厚朴汤主之,原文79

郑论:按下后,至心烦腹满,起卧不安,总缘下伤中宫之阳,遂至浊阴上壅,而为腹满,脾胃之精气,不能上输于心,故心烦,此病理应温中扶阳,何得更行清热破滞之品,庶觉不合。若果系热邪,下后而仍旧弥漫,有热象可凭,则原文定不可少,学者须知。

【阐释】下后至心烦腹满,起卧不安,诚如郑氏所说,有两种不同情况。下伤中宫之阳者,应温中扶阳,理中汤是也。下后热邪弥漫,有热象可凭,方可用栀子厚朴汤栀子厚朴汤方(校补)

栀子十四个(擘)厚朴四两(炙,去皮)枳实四枚(水浸,炙令黄)上三味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

【方解及其应用范围】张隐庵云:“栀子之苦寒,能泄心中之烦热,厚朴之苦温,能消脾家之腹满,枳实之苦寒,能解胃中之热结。”合之则清热除烦,气行则满自解。

四十六、伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。原文80

郑论:按大下非微下可比,既称大下,岂有邪下而不去之理乎?尚见身热微烦,吾恐阳从外脱,已在几希,若更吐之,能不速其亡乎?

【阐释】大下之后,损及脾胃之阳,形成中焦有寒。从条文中看,身热不去,微烦,此上焦有热。治以栀子清上热,即所以除烦,干姜温中散寒。笔者不知郑氏所指“若更吐之,能不速其亡乎”之意也!

栀子干姜汤方(校补)

栀子十四个(擘)干姜二两上二味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服(得吐者止后服)。

【方解及其应用范围】栀子苦寒,清热除烦;干姜辛热,温中散寒。寒热异性,功用不同,有是病即用是药,有何不可。此为寒热并用之方剂,亦即温清两行的治法。至方后所云:“得吐者止后服”。此不通之论,宜删去。

四十七、伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者①,未欲解也,栀子豉汤主之,发汗若下之,而烦热胸中窒者②,栀子豉汤主之。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬③,栀子豉汤主之。若少气者①,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。凡用栀子汤,病人旧微溏者②,不可与服之。原文78、77、76后段、81

①结痛:是一种支结而痛,由胸中窒塞不通进一步发展而成。

②烦热:胸中烦闷而热的感觉。胸中窒:胸中痞塞不舒的感觉。

③懊浓:虚烦之剧,自觉心中烦乱不宁。

①少气:呼吸时若不能接续的意思。

②旧微溏:指病人平素大便溏薄。

郑论:按伤寒(病)四十七条内,用汗、吐、下三法,所用方,总以栀子豆豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤。以余所见,务要果有热象足征,方可酌用。设若下后发热,而有阳从外越者,因发汗而有阳外出者,因吐后气机因而上浮者,此中大有经权,学者切勿以栀豉等汤,定为可恃也,汗下定要下细探求。

【阐释】郑氏将《伤寒论》原书76条后段及77条78条81条合成47条,其所述皆是汗吐下后余热留扰胸隔的证状与治法,最后一节为用栀豉汤的禁例。

以上诸方之应用,务要果有热象足征,否则不要轻投。若下后发热,有阳从外越者;因发汗而有阳外出者,因吐后气机上浮者。必须细心探求辨证,故郑氏告诫切勿以栀豉等汤,定为可恃也。

栀子豉汤方(校补)

栀子十四个(擘)香豉四合(绵裹)上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去渣,分为二服,温先一服(得吐者,止后服)。

栀子甘草豉汤方(校补)

栀子十四个(擘)甘草二两(炙)香豉二两(绵裹)上三味,以水四升,先煮栀子甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

栀子生姜豉汤方(校补)

栀子十四个(擘)生姜五两香豉四合(绵裹)上三味,以水四升,先煮栀子生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

【方解及其应用范围】按栀豉汤一方,乃坎离交济之方,非涌吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒,能泻心中邪热,又能导火热之气下交于肾,而肾脏温。豆形象肾,制造为豉轻浮,能引水液之气上交于心,而心脏凉。一升一降,往来不乖,则心肾相交矣。仲景以此方治汗、吐、下后虚烦不得眠,心中懊侬者,是取其有既济之功。由于方后注云;“得吐者,止后服”,故许多注家据此说本方为涌吐之剂,名医家如柯韵伯、汪昂亦因袭其说,以讹传讹,越错越远。独不思仲景既列此方于汗、吐、下后虚烦之证,犹有复吐之理哉!栀子生姜豉汤即栀子豉汤加生姜一味,由于在栀子豉汤证的基础上有呕的兼证,所以加生姜以降逆止呕,如栀豉汤有催吐作用,仲景又为何选用栀子生姜豉汤来止呕耶?如果少气无力则栀子豉汤中加甘草以补中益气。上三方后皆云:“得吐者止后服”,皆已删去。

四十八、下之后,复发汗,必振寒①,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。原文60。

①振寒:振栗恶寒的意思。

郑论:按汗、下两法,皆在要有可汗、可下之(列)〔例〕,当汗而不汗不可,当下而不下亦不可,汗、下均是祛邪之良法,若汗、下而不去,则正必亏,汗则伤阳,下则伤阴,阴阳两伤,岂有脉不细而不振寒者乎?原文故称内外俱虚,此刻只宜大固元气,不可疏忽。

【阐释】下之虚其里,汗之虚其表,是阴阳俱虚。振寒、脉微是阳气虚,脉细是阴血不足。汗下后见此脉证,为内外俱虚之危候,当以阳虚为主。郑氏谓此刻只宜大固元气,不可疏忽。笔者认为应以四逆加人参汤主之,四逆以回阳,人参益阴。

四十九、下之后,复发汗,昼日烦(燥)〔躁〕,不得眠,夜而安静,不(吐)〔呕〕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。原文61

郑论:按汗下太过,足以损伤元气,至昼而烦(燥)〔躁〕,不得眠,其表阳之虚也明甚。但阴阳之道,昼宜不眠,从阳也,夜而安静,从阴也。今病昼烦(燥)〔躁〕,是伤在阳分一面,夜而安静,是未伤在阴分一面。不眠者,是烦(燥)〔躁〕已极,不能仰卧片时之意也。原文以附子干姜汤主之,实属妥切。

【阐释】下后又汗,内外阳气大虚,阴邪独盛,昼日烦躁不得眠,夜而安静,正是阳虚阴盛的表现。继提出不呕不渴,无表证,脉沉微,充分证明不是阳经热证的烦躁,而是阳气大虚,阴寒独盛的烦躁。用干姜附子汤大辛大热以回阳,单刀直入为不易之法也。

干姜附子汤方(校补)

干姜一两附子一枚生用(去皮切八片)上二味,以水三升,煮取一升,去渣,顿服①

①顿服:犹言一次服

【方解及其应用范围】本方是四逆汤去甘草而成,干姜、附子是辛热回阳药味,由于阴寒特盛,阳气大虚,故不用甘草,以免牵制姜、附回阳祛寒之功,方比四逆汤为峻。凡有少阴病见证、其中烦躁一证昼甚夜较安静为特出者,适用本方。

五十、伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉(浮)〔沉〕紧,发汗则动〔经〕,身为振振摇(摇)者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。原文67

郑论:按此由吐、下,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,气逆上冲太甚,故头眩,发汗伤阴,筋脉失养,故见筋惕肉瞤之状,此刻只宜大剂扶阳,若原文之茯苓桂枝白朮甘草汤,恐力不足以当此任。

【阐释】伤寒吐、下后伤及胸中之阳,而水饮上逆,身为振振摇者,此说明不可汗,发汗则犯虚虚之禁。郑氏谓只宜大剂扶阳,若原文之茯苓桂枝白朮甘草汤,恐力不足以当此任。笔者认为可原方加附片,或用茯苓四逆汤亦可。

茯苓桂枝白朮甘草沁方(校补)

茯苓四两桂枝三两(去皮)白朮、甘草各二两(炙)上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解及其应用范围】按苓桂朮甘汤一方,乃化气行水之方也。夫桂枝辛温,能化膀胱之气,茯苓、白朮健脾除湿。化者从皮肤而运行于外,除者从内行以消灭于中,甘草补土又能制水。除用以治本条阳虚水停之心下满头眩等证外,笔者用治一切脾虚水肿及痰饮咳嗽、哮喘,皆取得满意疗效.现代有人用以治高血压、脑震荡、带下、溃疡、风湿性关节炎及心力衰竭诸病,均取得较好效果。

五十一、伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞭,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动(摇)〔惕〕者,久而成痿①。原文160

①痿:是一种证候的名称,主要证状是两足软弱不能行动。

郑论:按汗、吐、下以致虚烦,脉微,元气之衰可知,至八九日,心下痞鞭,经脉动,原文以为久而成痿,此全是亏损太过,寒水弥漫,阴逆上冲,故见胁下痛,与咽喉眩冒,经脉动者,皆汗、下、吐伤及血液,以致筋脉失养,成痿者,言气衰而不振也。

【阐释】吐下后又复发汗,阴阳气血俱虚,不能濡养筋脉,久而成痿。郑氏曰:“此全是亏损太过。”但此处所指之痿,与杂病中的湿痿、寒痿、热痿是不完全相同的,故治法亦不相同。仲景对此条虽未出方治,但根据从证测药的法则,以及与上条之苓桂朮甘汤证颇有相同之处。笔者认为即可用上方重加附子合当归补血汤治之,庶几合拍。

五十二、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药②,宜抵当丸。原文126

②不可余药:不可用其它的药。

郑论:(具)〔据〕喻嘉言先生云:伤寒蓄血,较中风蓄血,更为〔凝〕滞,故变汤为丸,而连渣服之,所以求功于必胜也。

【阐释】此节乃蓄血之轻证也。伤寒有热,少腹满是邪在下焦,应小便不利,今反利者知为有瘀血之候也,宜抵当丸缓下之。

抵当丸方(校补)

水蛭二十个(熬)虻虫二十个(去翅足熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血③,若不下者更服。

③晬时:周时也,从今旦至明旦。

【方解及其应用范围】本方药物完全和抵当汤相同,其方解可参阅抵当汤条。但因改为丸药剂型,药物吸收缓慢,故其下血破瘀的作用,比抵当汤为和缓,但较之桃仁承气汤的药力,则仍为猛烈。

五十三、伤寒八九日,风湿相(持)〔搏〕①,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大〔便〕鞕,小便自利者,去桂(枝)加白朮汤主之。原文174

①风湿相搏:犹言风湿并至,风湿交作的意思。

郑论:按身体烦疼,乃风湿之的候,不能转侧,乃湿邪流入关节,阻滞之征,不呕不渴,脉虚浮者,湿邪之验,原文以桂枝附子汤,温经散寒除湿之意。若其人大便鞕,小便自利,由中宫气弱,不能输津液于大肠,故大便鞕,小便自利,加白朮者,培中土之意,实为妥贴。

【阐释】所谓风湿病,就是风邪与湿邪合并为病。风为阳邪,风淫所胜,则周身疼烦,湿为阴邪,湿淫所胜,则肢体重,难于转侧。治以桂枝附子汤,乃温经散寒除湿之意也。若小便自利,是湿邪能从下泄,所以大便变鞕,湿邪既欲下泄,即当因势利导,所以去解表之桂枝,加燥湿健脾之白朮。湿去则津液自还,而大便之鞕结者自调。

桂枝附子汤方(校补)

桂枝四两(去皮)附子三枚(炮、去皮、破)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)甘草二两(炙)上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分温三服。

去桂加白朮汤(校补)

附子三枚(炮、去皮、破)白朮四两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分温三服,初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、朮,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也,以大便不鞭,小便不利,当加桂。

附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。

【方解及其应用范围】桂枝辛温,驱在表之风邪,附子辛热,逐在经之湿邪,甘草、大枣、生姜,辛甘化阳,相互配合以和营卫,五味成方,具有祛风温经,助阳散湿作用,为风湿盛于肌表之主方。本方治风湿相搏的身体疼烦,桂枝与附子用量特重。附子小量,则温经回阳,大量则力能镇痛。本方用附子三枚,而桂枝去芍药加附子汤,只用附子一枚,所以主治完全不同。本方减去桂枝之走表,加上白朮之燥湿健脾,用以治风湿病,见有大便鞕,小便自利者,主要作用是使湿邪从小便而出。笔者常用此二方治风湿痹证(即风湿关节炎),但剂量重,有时附子用量达250克,白朮100克,取得满意效果。

五十四、风湿相(持)〔搏〕,骨节疼(痛)〔烦〕掣痛(而)不得屈伸①,近之则痛剧,汗出〔短〕气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。原文175

①掣痛:痛有牵引的感觉。

郑论:按风湿相〔持)〔搏〕,明风与湿阻滞经脉,以致疼痛不能屈伸。近之则痛剧者,风湿之邪甚也。汗出〔短〕气,小便不利者,太阳为风所扰,气机不得下降,以致汗出而小便不利,恶风者,太阳风伤卫之验也,不欲去衣者,湿气滞内之验也。或身微肿者,风邪之实据也。原文以甘草附子汤主之,实属恰切。余意方中再加防风、云苓,更觉功速。

【阐释】本条是风湿留注关节的证状与治法。其证状比上条更重笃,上条疼痛仅不能转侧,这条更不得屈伸,近之则剧痛;上条小便自利,这条小便不利”;上条不呕不渴,这条汗出短气。短气、身微肿、小便不利、恶风不欲去衣,都是心阳衰弱的征象,亦即真阳之气化不行,则当以甘草附子汤主之。郑氏认为方中再加防风、云苓,更觉功速。盖前者以祛风,后者以除湿矣。

甘草附子汤方(校补)

甘草二两(炙)附子二枚(炮去皮破)白朮二两桂枝四两(去皮)上四味,以水六升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食汗止复烦者,将服五合,恐一升多者,宜服六七合为始。

【方解及其应用范围】本方附子辛热,用以温经扶阳,除湿,白朮苦温,燥脾化湿,桂枝辛温合附子白朮同用,能温表阳而固卫气,甘草甘温,甘能缓和诸药,使猛烈的药物,缓缓发挥其作用。风湿之邪,留注在关节之内,若徒恃猛力驱散,风邪易去,而湿邪不易尽除,故用甘草为君药以名方,岂能忽视甘草之作用哉!笔者常用此方加味治疗风寒湿邪留着关节之痹证。患者大多恶风、特别怕冷,骨节抽掣疼痛,不得屈伸,短气,小便不利,舌苔白滑,脉沉细。此表里阳气皆虚,致邪凝滞关节不解,用大剂甘草附子汤治疗,甘、附用量有时各至250克,如郑氏所言,有时加茯苓、防风,虽十数年之顽疾,亦获满意效果。

五十五、伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也,以为不可下〔也〕,于寒湿中求之。原文259

郑论:既称发汗已,而曰身目为黄,明言此为阴黄,而非阳黄也。阳黄有热形可征,此无阳象实据,故曰寒湿中求之,明言阴黄无疑。法宜温中除湿为主。

【阐释】寒湿在里而成的黄疸,是为阴黄,病属太阴,与湿热在里的发黄,是为阳黄,病属阳明,自属不同。阴黄是脾胃中阳不足,寒湿内困,其黄晦暗,并有里寒见证,至其治法,郑氏云:“法宜温中除湿”。笔者常用附子理中汤加茵陈治之,屡用屡效者。

五十六、伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。原文262

郑论:按瘀热在里,未必尽成发黄之症,是必有湿邪相凑方成。

【阐释】本条是外有寒邪,内有湿热,郁蕴不解的发黄证治。原文叙证甚简,从方剂的作用来理解,必有一系列的表证存在,如头疼体痛,恶寒无汗等,因病势偏重于表,故宜兼汗解以治之,清利湿热亦不可少,此麻黄连轺赤小豆汤之所以立也。

麻黄连轺赤小豆汤方(校补)

麻黄二两(去节)连轺二两杏仁四十个(去皮尖)赤小豆一升大枣十二枚(擘)生梓白皮一升(切)生姜二两(切)甘草二两(炙)上八味,以潦水一斗①,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,分温三服,半日服尽。

①潦水:李时珍云“潦水乃雨水所积”,取其味薄不助湿气而利热。

【方解及其应用范围】方中麻黄、杏仁、甘草、生姜、大枣以发散表邪,赤小豆、连招、生梓白皮以清泄湿热,主要使湿热郁蒸之邪从表而散。此表邪未解,癖热在里的阳黄治法。

五十七、伤寒七八日,身黄如(紫)〔橘子〕色,小便不利,腹微满者,茵陈篙汤主之。原文260

郑论:此明主湿热在里,熏蒸而成,若小便利,则必不能发黄。因小便不利,湿热之气不得下趋,故成此候。而曰腹微满者,太阳蓄尿之验也。原文以茵陈篙汤主之,妥切。但此为蓄尿发黄,而非阳明发黄,原方可加入五荃方中,庶无大谬。

【阐释】本条是湿热发黄,当以清热利湿为治疗准则。由于湿热郁蒸在里,不得外达,又小便不利,湿热不下行,故发黄,以茵陈篙汤主之,甚为恰切。郑氏更进一层曰:“腹微满者,太阳蓄尿之验也”。此太阳腑证中之蓄尿证发黄,而非阳明发黄,故应原方加入五苓散,其效更佳,笔者从之。

五十八、伤寒身黄发热(者),栀子柏皮汤主之。原文261

郑论:此言身黄发热,而在太阳,并非阳明,必是太阳之气,拂郁于皮肤,而成此候,原文以栀子柏皮汤,是从小便以逐邪之意也。

【阐释】本条之身黄发热,亦湿热郁蒸所致,但没有腹微满的里证,又没有恶寒体疼的表证。栀子柏皮汤为清热泄湿之剂,俾邪从小便而去,湿去热清,黄亦自愈。

栀子柏皮汤方(校补)

肥栀子十五个(擘)甘草一两(炙)黄柏二两上三味,以水四升,煮取一升半,去渣,分温再服。

【方解及其应用范围】栀子苦寒,泻三焦火,通利小便,治心烦懊侬,郁热结气;黄柏苦寒,善于清热除湿。甘草甘温,和胃保脾,缓苦寒之性。三味成方,为清泄湿热之剂,使邪从小便而去,湿去热清,黄亦自愈。

伤寒恒论卷三太阳下篇凡风寒两伤营卫之证,列于此篇,计二十四法(据舒本校增)一、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆①,筋惕肉膶②,此为逆也。原文38

①厥逆:指四肢厥冷。

②筋惕肉膶:就是筋肉跳动,由于亡阳脱液,筋肉得不到煦濡所致。

【阐释】郑书原文无此条,据舒本太阳下篇一条,《伤寒论》原书辨太阳病脉证并治上38条校补。郑书一、二、三、四条,挨次校为二、三、四、五条,而郑书原五条全文与三条同,应删去。太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,无汗,此麻黄汤证也。烦躁一证,即是此节大眼目。当知此烦躁,系风邪遏闭于胸中,与少阴亡阳之烦躁,阳明热越之烦躁不同。盖太阳主皮毛,肺亦主皮毛,此风邪不得外泄于皮毛,所以内搏于肺也。治以大青龙汤,于辛温发汗之中,而加以重镇之石膏,其意在内以平风清热,外以发表助津液也。若脉微弱,汗出恶风者,虽内有烦躁之证,亦不可用大青龙汤之峻剂,若误服之,必亡阳,而使阴阳之气,不相顺接,而先现厥逆,以致筋惕肉膶。筋惕者,筋战栗而如恐惧之象,肉膶者,肉跳动而有不安之形,欲救其误,非真武汤不可。

大青龙汤方(校补)

麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)石膏如鸡子大(碎)上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上末,内诸药,煮以三升,去渣,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之③。一服汗者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

③温粉粉之:相当于用爽身粉,可以吸收汗液,《孝慈备览》扑身止汗法,麸皮糯米粉二合,龙骨牡蛎二两,共为极细末,以疏绢包裹,周身扑之,其汗自止。

【方解及其应用范围】本方由麻黄汤加味而成,此麻黄证之剧者,是发汗之峻剂,倍用麻黄,佐桂枝、生姜辛温以发散在表之风寒,加石膏辛寒以除烦热,甘草、大枣和中以资汗源,共奏解表清里之功。柯韵伯谓:“两青龙俱治有表里证,皆用两解法,大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也。”《金匮》用以治溢饮,现今推广治感冒、肺炎、哮喘、胸膜炎等表里俱实之证而里热较甚者,多获满意效果。

二、伤寒脉浮缓,身不(痛)〔疼〕,但重,乍有轻时①,无少阴证者②,大青龙汤发之。原文39

①乍:忽然也,猝也。

②无少阴证:没有少阴阴盛阳虚的证候。

郑论:按大青龙汤,乃风寒两伤营卫,烦躁发热之主方。此言脉浮缓,并无身疼发热,而曰身重乍有轻时,论身重乃少阴之征,而曰乍有轻时,却又非少阴的候,此为大青龙汤,实不恰切,学者宜细心求之。

【阐释】发热恶寒,无汗烦躁,乃大青汤之主证。此则不言主证,但言脉浮缓,身不疼,但重乍有轻时证状,还不足以为用大青龙汤的依据。故郑氏说:“此为大青龙汤,实不恰切”。值得学者深思。

三、太阳病,脉浮〔紧〕,〔无汗〕,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在(者),此当发其汗。服药已微除,其人发(热)[烦]目瞑③剧者必衄④,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。原文46

③目瞑:目不明也,就是目合懒开的意思。

④衄:鼻腔出血曰衄。

郑论:按此条既称八九日不解,表证仍在者,固当发其汗,既服药已微除,微字是发汗邪衰而未尽解之意,复见其人发热,目瞑,剧者必衄,衄则邪必外出,故仍以麻黄汤随机而导之之意。此条设若不衄,更见发热目瞑剧者,又当于阳越于外求之。求之奈何?于口之饮冷饮热判之,人之有神无神,脉之有力无力,二便之利与不利处求之,切切不可死守原文,当以不执方为要。

【阐释】“此条设若不衄,更见发热目瞑剧者,又当于阳越于外求之”,此又郑氏独特之见解。医者则当按《医理真传》辨认一切阳虚证法辨之,以回阳收纳为是,大剂四逆汤治之。

四、伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。原文55

郑论:按此条乃(伤寒)〔寒伤〕营之的候,其人能大汗出而邪可立解,则不致衄,衄出,即汗出也,故以麻黄汤治之,是随机而导之之意,俾邪尽出无遗,真上乘法也。

【阐释】伤寒脉浮紧,用麻黄汤发汗,使外邪从汗而解。今当汗不汗,则邪无从出,壅闭阳络,迫血妄行,因而致衄。衄出即汗出而解。但表实之伤寒不因衄出而解,仍应以麻黄汤治之,此即郑氏“随机而导之之意,俾邪尽出无遗。”

五、太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。原文47

郑论:此系与上同,毋容再论。

【阐释】本条是太阳伤寒麻黄汤证。因热盛而致衄,虽未服药,亦可能邪随衄解而病自愈。盖血之与汗,异名同类,不从汗解,则从衄解,其义相同。又本条与三条四条俱为表实证的衄血,但本条是未经服药的衄血,其病邪随衄而解,故曰“自衄者愈”。四条是因失治衄血,衄后病邪仍未解,脉证如故,仍以“麻黄汤主之”。三条是已经服药,邪热较盛的衄血,其邪亦随衄而解,故而“衄乃解”。

六、太阳病,得之八九日,如疟状①,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可②,一日二三度发。(而)脉微缓者③,为欲愈也;脉微而恶寒〔者〕,此阴阳俱虚④,不可更发汗、更吐、〔更〕下也;面色反有热色者⑤,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。原文23

①如疟状:寒热发作的情况,好象疟疾一样。

②清便欲自可;清同圊,清便欲自可,就是大小便尚能如常的思。

③热色:就是红色。

④阴阳俱虚:这里的阴阳,指表里言,谓表里都虚。

⑤脉身微缓:微与洪相对,缓与紧相对,微缓就是不洪不紧而柔和的意。

郑论:此条既称八九日,未有不用发散祛邪之方,据所言如疟状,如疟者,似疟而非真疟之谓也。虽现热多㈠寒少,而其人不呕,清便自可,以清便二字核之,与脉之微缓核之,则内无的确之风热,明是发解太过,必是阳虚似疟无疑,法宜扶阳温固为是。又曰脉微而恶寒者,为阴阳俱虚,不可更发汗、吐、下也。明明此非青龙汤、麻(黄)〔桂〕各半汤的候也。若其人面皮反有赤色,赤色二字,更宜着眼,恐是(带)〔戴〕阳,苟非(带)〔戴〕阳,果现脉浮紧,未得小汗,而致身痒疼者,方可与麻(黄)〔桂〕各半汤,学者虽于一症之中,前后参究,方可与论伤寒,读伤寒也。

㈠是属阳症热多,定现口渴饮冷,舌必有黄苔,热时必揭去衣被,小便必赤,若似疟则无此等病情。(顶批)

【阐释】本条为太阳病八九日不解,可以有三种不同的转变,但郑氏特别指出:“明是发解太过,必是阳虚似疟无疑,法宜扶阳温固为是”。又“若其人面皮反有赤色,更宜着眼,恐是戴阳”。笔者认为前者可用黄芪建中汤治之,后者用白通汤。邪郁久未得出小汗,而身痒疼者,方可与麻桂各半汤,取其微汗而解。

桂枝麻黄各半汤(校补)

桂枝一两十六铢(去皮)芍药、生姜(切)甘草(炙)麻黄各一两(去节)大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。

【方解及其应用范围】桂枝汤为协和营卫之剂,用治太阳病伤风;麻黄汤乃开表逐邪,发汗之峻剂,用治太阳病伤寒。风寒同时并伤营卫,则合二方治之,肌表两解。因剂小量轻,如此既得小汗祛邪之功,又无过汗伤正之弊。笔者常用本方治疗风寒两感之咳嗽有很好疗效。

七、太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可(更)〔发〕汗,宜(用)桂枝二越婢一汤①。原文27

①越婢:“婢”与“脾”古字通用,玉函经方后煎法,二“婢”字均作“脾”可证。成无己注:发越脾气,通行津液。

郑论:此条言发热恶寒者,邪犯太阳之表也,热多寒少者,风邪之盛而寒邪之轻也,以越婢汤治之,取桂枝以伸太阳之气,(躯)〔祛〕卫分之风,用石膏以清卫分之热,用麻黄生姜以散寒,所为的确之方。但条中言无阳不可发汗,既曰无阳,岂有热重寒轻之理?岂有再用石膏、桂、麻之理?定有错误。

【阐释】郑注文谓:“但条中言无阳不可发汗,既曰无阳,岂有热重寒轻之理?岂有再用石膏、桂、麻之理?定有错误。”历代很多注家都随文顺释,牵强附会,而郑氏认为定有错误,但未能指出错在何处?惟章虚谷注曰:“此条经文,宜作两截看,宜桂枝二越婢汤一句,是接热多寒少句,今为煞句,是汉文兜转法也。……”曹颖甫订正:“按宜桂枝二越婢一汤句,当在热多寒少下,今在节末,否则既云不可发汗,犹用此发汗之药,有是理乎?”章、曹二氏之注,即可解郑氏之惑,亦嘉惠后学也。

桂枝二越婢一汤方(校补)

桂枝(去皮)芍药、麻黄、甘草各十八铢(炙)大枣四枚〔擘)生姜一两二铢(切)石膏二十四铢(碎、绵裹)上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去渣,温服一升。本云当裁为越婢桂枝汤,合之饮一升,今合为一方,桂枝二分,越婢一分。

【方解及其应用范围】本方即桂枝汤加麻黄石膏而成。桂枝二,仍以和营卫为主,辅以越婢一,取其辛凉之性,以清泄里热而发越郁阳。用于外有表证,里有郁热,还当有里热口渴等现象,亦即热多寒少。与麻桂各半汤、桂枝二麻黄一汤都是桂枝汤的变法,而其病理机转,用药主次都有不同之处,应细心揣摩体会,方不致误。

八、服桂枝汤,大汗出,脉洪大者①,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。原文25

①脉洪大:脉形盛大如洪水泛滥,但来盛去衰,是其特点。

郑论:此条既服桂枝汤,大汗出,而病岂有不解之理乎?既已大汗而脉见洪大,若再用桂枝汤,能不虑其亡阳乎?条中大字,定有错误,想是服桂枝汤而汗不出,故可以用桂枝汤,方为合理。至形如疟状,是表里之寒热尚未尽解,故仍以桂枝〔二〕麻黄一汤主之,俾邪外出无遗,故决之曰:汗出必解,方为合式。

㈠或者汗出而邪未尽解,脉见洪大,邪仍欲出表之意,理亦不错,但大字不能无疑(顶批)。

【阐释】郑注文“既以大汗而脉见洪大,若再用桂枝汤;能不虑其亡阳乎?

条中大字,定有错误。”其顶批亦云:“或者汗出而邪未尽解,脉见洪大,邪仍欲出表之意,理亦不错,但大字不能无疑?"曹颖甫对本条订正为“脉不洪大,故仍宜桂枝,传写者脱去不字耳。”若如此订正,则可释郑书之疑。

桂枝二麻黄一汤方(校补)

桂枝一两十七铢(去皮)芍药一两六铢麻黄十六铢(去节)杏仁十六个(去皮尖)甘草一两二铢(炙)大枣五枚(擘)生姜一两六铢(切)上七味,以水五升,先煮麻黄一、二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去渣,温服一升,日再服,本云桂枝汤两分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。

【方解及其应用范围】本方与桂枝麻黄各半汤药同而量异,麻、杏两味再减轻,则名桂枝二麻黄一汤,为辛温、微发汗之轻剂。其方解可参看桂枝汤、麻黄汤。现今用治风寒感冒之轻者,但风重于寒,用此方和其营卫,略佐疏表,大多汗出而愈。

九、伤寒不大便六七日,(若)头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛一者,必衄,宜桂枝汤。原文56

郑论:按伤寒六七日不大便,有热结寒结之分,务要察其果系热结,方可以大承气汤施之;头痛亦必审其脑后,方是太阳的候,有热而必兼见恶寒者为确,有不恶寒而独发热者为非。又曰其小便清者,知不在里而在表也,理宜解表。头痛而衄者,是邪从外解,仍以桂枝汤治之,是随机斡旋之意,真立法之妙也。

【阐释】伤寒六七日不大便,头痛有热者,此因大便不通,由浊阴之气与里热上犯,用大承气下之,热清浊降,大便通畅,头痛发热,随之而愈。如果头痛身热,而小便清利如常的,虽然不大便六七日,是邪不在里而仍在表;既然在表,就是桂枝汤证仍未罢,用桂枝汤解表,表解则头痛发热自愈。若头痛而衄者,此久不大便,其热较一般表证头痛之热为重,伤及阳络而衄血,则邪亦从外解也。至郑氏所言不大便有热结寒结之分,临证时,必须细心分辨,若系寒结,则当用四味回阳饮加安桂治之。

十、服桂枝汤,或下之,仍头痛、项强、翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。原文28

郑论:按此条虽云服桂枝汤,或下之,而仍头痛、项强、翕翕发热、无汗,是邪尚在表而未解,仍宜发表为是。至于心下满而痛,小便不利,是太阳之气,不从小便而下趋,逆从于上而为心下满痛,何也?太阳之气,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理应以五苓散方施之,化太阳之气,俾邪从下解,此方去桂枝加白朮、茯苓,亦是五苓之意。以予拙见,桂枝似不宜去。

【阐释】历代注家对于本条的注释,各有见解,去桂去芍,尤为争辨的焦点。郑氏认为邪尚在表而未解,仍宜发表为是。又云:太阳之气,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理应以五苓散方施之,化太阳之气,俾邪从下解,……以予拙见,桂枝似不宜去,这是郑氏独特的见解。笔者认为去桂去芍皆非,用桂枝汤以解表,加苓、朮以利水,岂五苓散方中,用桂枝以化气行水,桂枝岂能去耶?郑氏之说为妥。

桂枝去桂加茯苓白朮汤方(校补)

芍药三两甘草二两(炙)生姜(切)白朮、茯苓各三两大枣十二枚(擘)上六味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓白朮。

【方解及其应用范围】本方即桂枝汤原方去桂加苓、朮而成。此方末云,小便利则愈,重在利水,故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便,使内停之水饮,尽从下去,则心下满头项强痛发热诸证,皆可随之而解。此和里而表自解之法也。

十一、伤寒脉浮,医以火迫劫之①,亡阳②,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀(膝)〔漆〕牡蛎龙骨救逆汤主之。原文112

①火迫劫之:以火法强迫其发汗。凡烧针、火熏、炙法,皆属火法。

②亡阳:此处的阳,指心阳而言。亡阳即心阳外亡,神气浮越之谓。

郑论:按伤寒脉浮,而医以火迫劫之,浮为阳,邪火亦阳,两阳相会,邪火内攻,扰乱心君,故惊狂不安之象所由来。致于亡阳二字,所论不切,当是亡阴,庶于此条方为合法,主以救逆汤,亦是敛阴、祛邪、安神之意也。

【阐释】郑氏所云“亡阳二字,所论不切,当是亡阴,庶于此条方为合法。”上篇以火劫而致变者,皆为亡阴,但头汗出颈项而还,其不得汗显然矣,观本条之去芍药,其为无汗之故,更显然矣。篇首误服大青龙汤而亡阳者,乃为汗多所致,以皆为无汗而致也,岂有无汗而亡阳之理哉?

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方(校补)

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)牡蛎五两(熬)蜀漆三两(洗去腥)龙骨四两上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆二升,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、龙骨、牡蛎。

【方解及其应用范围】用桂枝汤去芍药之阴柔以助心阳,以治其本;蜀漆辛苦微寒,可涤痰消饮,重用牡蛎助蜀漆消痰饮,配龙骨镇纳浮阳安神而止惊狂,卧起不安。全方共奏温补心阳,涤痰镇惊之功,而收调和阴阳之效。用以治疗各种原因引起的心阳骤伤,兼痰浊阻窍,神志不宁,甚至惊狂等为主的症候。

十二、火逆下之,因烧针烦(燥)〔躁〕者,(当用)桂枝甘草龙〔骨〕牡蛎汤主之。原文118

郑论:按火逆则伤阴,未见下症而下之,则伤阴,复又烧针而阴又伤,此烦(燥)〔躁〕之症所由生,而阴虚之象所由见,主以桂枝〔甘草〕龙骨牡蛎者,是取其调中而交心肾也。

【阐释】此先火后下,又加烧针,是经过三误。故郑氏说:“此烦躁之症所由生,而阴虚之象所由见。”亦即心阳受伤,而见烦躁不安之状。故用桂枝甘草以助心阳,龙、牡以止烦躁。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方(校补)

桂枝一两(去皮)甘草二两(炙)牡蛎二两(熬)龙骨二两上四味,以水五升,煮取二升半,去渣,温服八合,日三服。

【方解及其应用范围】本方以桂枝入心助阳,甘草以补养心气,龙骨牡蛎以收敛浮越之正气,安神镇惊,全方有调和阴阳,潜镇心神之功。陈修园说;此为火逆烦躁者,立交通心肾之法也。”用以治疗某些心悸、怔忡、自汗、盗汗、遗精、滑精等证。近人推广用于治疗某些心血管系统和神经系统疾病,都有很好疗效。

十三、伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急①,反与桂枝(汤)欲攻其表,此误也,得之便厥①,咽中干,烦(燥)〔躁〕吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药〔甘草〕汤与之,其脚即伸;(者)〔若〕胃气不和、谵语者②,少与〔调胃〕承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。原文29

①脚挛急:就是脚伸展不利之意。

①厥:手足发冷。

②谵语:神昏妄言,也就是说胡话。

郑论:据脉浮自汗至(拘)〔脚〕挛急,症中并无发热、恶寒、身疼,而独见自汗出者,卫外之阳不足也,小便数者,气化失机也,心烦、微恶寒者,阳衰之征也,拘挛急者,由血液外亡,不能滋润筋脉也。本非桂枝汤症,而曰欲攻其表,此误也,实为有理。至于得之便厥,咽中干,烦(燥)〔躁〕吐逆者,大抵此症先因吐逆太过,中宫转输之机,卒然错乱,不能输精气于心肾,故烦(燥)〔躁〕,吐则亡阳,故四肢厥也。咽中干者,肾阳衰不能升腾津液于上也。原文以甘草干姜汤与之,此是守中复阳之法也,何愁脚之不伸也?原文又以芍药甘草汤,此汤本为火盛灼筋者宜,而用之于此症,殊非正论。若胃气不和,谵语者,少与承气汤,此说觉得支离,又并无胃实足征,何得有谵语之说?即果谵语,务必探其虚实真伪方可。若重发汗,复加烧针者,主以四逆汤,此是何病情?而重汗,而又烧针耶?一条之中,东一若,西一若,吾甚不解。

㈠厥症原有热厥寒厥之分,原文主甘草干姜,是定非热厥也。总之㈠〔医〕家临症时,务宜下细探求阴阳实据方可。此论是就原文主方说法也(顶批)。

【阐释】本节“伤寒脉浮……脚挛急”,为未治以前的证状,类似桂枝汤证,但小便数,心烦,脚挛急则不是桂枝汤证所应有,与太阳上篇22条的太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸等证,基本是一致的。此为表阳虚,腠理不固所致,法当温经复阳,用桂枝加附子汤治疗。但辨证不明,反与桂枝汤攻其表,耗散真阳,得之便厥,咽中干,烦躁、吐逆者,此又重伤其阳,原文主以甘草干姜汤,以守中复阳,其脚即伸,是为正治。至原文所列之芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤等,有如郑氏所说:“一条之中,东一若,西一若,吾甚不解。”可见条文有误,姑存之。

甘草干姜汤方(校补)

甘草四两(炙)干姜二两(炮)上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。

【方解及其应用范围】甘草干姜汤一方,乃辛甘化阳之方,亦苦甘化阴之方也。夫干姜辛温,辛与甘合则从阳化,干姜炮黑,其味即苦,苦与甘合则从阴化。此方应用范围极广,仲景以此方治误吐逆烦躁而厥者,取大甘以化热,守中而复阳也。又治吐血,治中寒,取辛甘以化阳,阳气也,气能统血,阳能胜寒,阳能温中也。又用以治拘急,治筋挛,治肺痿,治肠燥,取苦甘以化阴,阴血也,血能胜热,血能润燥,血能养筋也。笔者对治多种肺、胃虚寒病症,常用甘草干姜汤加味而获效。对治血症,无论其为血热妄行,或阴虚火动,或阳不统血,皆先选用甘草干姜汤加血余炭,以止其血,然后才对症下药,屡屡获效。

芍药甘草汤(校补)

白芍药、甘草各四两(炙)上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。

【方解及其应用范围】芍药甘草汤一方,乃苦甘化阴之方也。夫芍药苦平入肝,肝者阴也。甘草味甘入脾,脾者土也。苦与甘合,足以调周身之血,周身之血既调,则周身之筋骨得养,筋得血养而燥气平,燥气平则筋舒而自伸矣。本方不仅治两足拘挛急,治两足剧痛,治湿热脚气、脚弱无力皆有效。近人推广用于阴血不足致筋脉挛急疼痛各症,如颈项强痛、头痛、胃脘痛、胁痛、腹痛等,皆有疗效。

十四、发汗,若下之,病仍不解,烦(燥)〔躁〕者,茯苓四逆汤主之。原文69

郑论:按病有当发汗者,有当下者,但要有发汗之实据,可下之病情,此统以发汗、下后,病仍不解,不解是何病情不解,以致烦(燥)〔躁〕,殊令人难以猜详。

【阐释】据历代注家之注释:发汗,若下,病宜解也,若病仍不解,则发汗是外虚阳气,下之内虚阴液,阴阳俱虚,水火不济,故出现烦躁。又从治方上看,茯苓四逆汤是用四逆汤以回阳,加人参茯苓以复阴。《名医别录》上说:“茯苓能益阴气,补神气。”从这里亦可看出茯苓滋阴生津的作用,并不只是利水一端。本条在证状上的叙述比较简略,故郑氏说:“此统以发汗下后,病仍不解,不解是何病情不解,以致烦躁,殊令人难以猜详。”提出质疑,可以启发后学之多加思考。

茯苓四逆汤方(校补)

茯苓四两人参一两附子一枚(生用去皮破八片)甘草二两(炙)干姜一两半上五味,以水五升,煮取三升,去渣,温服七合,日二服。

【方解及其应用范围】本方主要以姜、附回阳救逆,人参茯苓益气生阴,并有治烦躁,止惊悸作用;炙甘草补中益气。此方效力较四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤三方为缓,但应用范围较三方为广,并有利水去湿之功。凡四肢厥逆,面容晦黯无神,脉沉微欲绝,舌质淡,苔白滑或白腻,口中津液多等,表现为肾寒、脾湿、正虚、阴弱证候,均可使用。

十五、伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。原文173

郑论:按太阳之气,由下而上至胸腹,今因寒邪拂郁于内而热生,以致胃中不和,腹痛欲呕吐者,此是上热下寒之征也。原文以黄连汤主之,是用黄连以清上焦之热,干姜、桂枝、半夏以祛中下之寒邪,用参、(附)〔枣〕以和中,是调和上下之妙剂也。

【阐释】本条是上热下寒,阴阳升降失其常度,阳在上不能下交于阴,故下寒者自寒;阴在下不能上交于阳,故上热者自热。郑氏指称:“黄连汤乃调和上下之妙剂。”信而有征。

黄连汤方(校补)

黄连三两甘草三两(炙)干姜三两桂枝三两(去皮)人参二两大枣十二枚(擘)半夏半升(洗)上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,温服,昼三夜二。疑非仲景方。

【方解及其应用范围】本方寒热并用,以黄连清胃中之热,干姜以温胃中之寒,桂枝通调营卫,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人参、甘草、大枣和胃安中,但得寒热平调,呕吐腹痛自愈。笔者常用此方治胸腹胃中之寒热错杂诸证,疗效卓著。

十六、伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰(横)〔纵〕①,刺期门②。原文108

①纵:是五行顺次反克的形式。

②期门:穴名,位在乳直下二寸处。

郑论:按腹满谵语,阳明之腑证也;脉浮而紧,太阳之表证也。此名曰(横)〔纵〕,甚不解,定有错误。

【阐释】郑氏疑原文定有错误。笔者参阅诸家之注,而为汇解,或可释郑氏之疑。伤寒腹满谵语而无潮热,手足漐漐汗出等为阳明之实证,脉浮而紧独见寸口,自与太阳、阳明之见证有别。《脉经》云:“浮而紧者名曰弦,弦为肝脉”。《内经》云:“脾主腹”“诸腹胀大,皆属于热。”又云:“肝主语”。以此推之,肝木旺则侮脾土,则腹满谵语,侮其所胜,故名曰纵。治法当刺期门,因期门为肝之募,故刺之以泄肝邪。邪去则腹满谵语自愈。

十七、伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘(脾)〔肺〕也,名曰横③,刺期门。原文109

③横:是五行逆次反克的形式。

④表不解:即太阳表证,还没有解除。

郑论:按发热恶寒,太阳之表证也,大渴饮水,此由寒水逆中,阻其脾中升腾之机,真水不得上升,故大渴,其腹满者,水溢于中也,幸而自汗与小便利,上下分消,邪有出路,故知其必解也。设若不自汗,不小便,未可言欲解也。原文言肝乘(脾)〔肺〕,不知从何看出,余甚不解。

【阐释】郑氏说:“原文言肝乘肺,不知从何处看出,余甚不解。”笔者亦从上例为之汇解,以释郑氏之疑,是否有当,高明正之。肺主皮毛,肺受肝邪则毛窍闭塞,所以发热,啬啬恶寒;木火刑金,津液劫烁,故渴欲饮水;肺失通调水道之功能,所以小便不利而腹满。肝邪乘肺,侮其所不胜,故名曰“横”,刺期门,则肝邪得泄,肺不受侮,毛窍通畅,则自汗出,水道通调则小便利,故病可愈。

十八、伤寒表不解④,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利、或噎①、或小便不利,少腹满,〔或喘者〕,小青龙汤主之。原文40

①噎(yē椰):食时气逆噎塞。

郑论:按伤寒既称表不解,心下有水气,以致一切病情,缘由寒水逆中,阻滞气机,理应发汗行水,水邪一去,则气机流通,诸症立失。学者切不可执病执方,执一己之见,总要窥透病机,当何下手,治之为是。若原文之青龙汤,重在发汗行水,而诸症立失,可知非见咳治咳,见呕治呕也。

【阐释】本条是伤寒表不解心下有水气的证治。郑氏说:“切不可执病执方,执一己之见,总要窥透病机,当何下手,治之为是。”此属其治病之经验,殊堪宝贵。故对治伤寒表不解,心下有水气,所以用外散寒邪,内蠲水饮之小青龙汤治之,则干呕,发热而咳等诸证自愈。教人不可见咳治咳,见呕止呕。

小青龙汤方(校补)

麻黄三两(去节)芍药三两干姜三两五味子半升甘草三两(炙)桂枝三两(去皮)细辛三两半夏半升(洗)上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,取三升,去渣,温服一升。若渴,去半夏加栝萎根三两,若微利,去麻黄加芫花,如一鸡子大,熬令赤色,若噎者,去麻黄加附子一枚(炮),若小便不利,少腹满者,去麻黄加茯苓四两,若喘,去麻黄加杏仁半升去皮尖。且芫花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。

【方解及其应用范围】本方即麻黄汤、桂枝汤合方,减去杏仁、生姜、大枣,而加干姜、五味、细辛、半夏。考所增四药功能:干姜主温中,治胸满咳逆上气。细辛辛温,配麻黄能祛痰利水,散风寒外出而治咳逆上气。五味收纳肺气以入肾,故治咳逆合干姜同用,一开一阂,咳之来路去路,均告肃清,故仲景治咳,皆姜、辛、五味同用。半夏燥痰,降水气,和胃,止咳逆呕吐。麻黄汤辛温发表,逐邪之峻剂。桂枝汤和营卫以祛风。合用之肌表可开散,然不去水饮停蓄之邪,非特不能廓清其源,即麻桂之功力,亦必被停聚之水饮所阻挠也。笔者常用本方治疗外感寒邪,内挟水饮之咳喘,亦治水饮溢于皮肤而浮肿腹满,小便不利之咳喘,与夫痰饮咳嗽,哮喘之偏于寒性者,疗效卓著。近人则多以本方治疗呼吸系统疾病,屡见于报导。

十九、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。原文41

郑论:按心下有水气,阻其呼吸之气,上触而咳,以致微喘,发热不渴,服汤已渴者,水气去,而中宫升腾之机,仍旧转输,故知其欲解也。以小青龙汤主之,是随机而导之意也。

【阐释】本条是指服小青龙汤以后口渴的,此寒去疾病自愈的表现,非调解后仍用小青龙汤也。故曹颖甫订正此条,在“发热不渴”下,即移原文“小青龙主之”。则其义更为明白了然。

二十、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解①脉洪大者,白虎加入参汤主之。原文26

①大烦渴不解:烦是心烦,渴是口渴,大是形容烦渴的厉害,不解是病未愈的意思。

郑论:按服桂枝汤以致大汗,其人大渴者,由汗出过多,血液被夺,伤及胃中津液故也。原文主以人参白虎汤,取人参以救津液,取石膏以清内热,的确之法也。

【阐释】服桂枝汤后,只要微微有汗即得,现在汗出太多,肌表之邪虽去,而胃中津液反为耗伤,胃燥化热,病已由太阳传至阳明,出现心烦、渴饮的症状,故用白虎汤以清阳明炽盛之热,加人参以救胃中耗伤之液,此为不易之法也。

白虎加人参汤方知母六两石膏一斤(碎,绵裹)甘草二两(炙)粳米六合人参三两上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去渣,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方即白虎加人参汤,乃灭火救阴之神剂。有清热、生津、止渴的作用。石膏辛寒,清三焦火热,生津止渴;知母苦润、泄火滋燥;甘草,梗米调和中宫;人参有补虚救逆,又有生津止渴之功。此方并非专为伤寒之阳明症立法,凡属内里之燥热为病者,皆可服也。时人过畏石膏而不用,往往误事。前人少有用本方治目疾者,今人加以推广,不仅治赤、热、肿、痛,外障、瘀滞较甚之目疾用之取效,并用以治肺炎、脑炎、糖尿病,尤其对夏月小儿高热、多渴、多尿综合症疗效最好。一般认为凡属里热伤津,气阴两亏之老年及诸不足者,皆可用白虎加人参汤治疗,而本方的退热作用,主要在于适当配伍了石膏。现将近代名医张锡纯用石膏的经验,及笔者对本方的推广应用附后。张着《医学衷中参西录》谓:“石膏其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤、外感用之皆效,即他脏腑之实热者用之亦效。……石膏医者多误认为大寒而煅用之,则宣散之性变为收敛,以治外感有实热,竟将其痰火敛住,凝结不散,用至一两即足伤人,是变金丹为鸩毒也。迨至误用煅石膏偾事,流俗之见,不知其咎在煅不在石膏,转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人,而不煅者更可知矣。于是一倡百和,遂视用石膏为畏途。……余用以治外感实热,轻症亦必用至两许,若实热炽盛,又恒重用至四、五两或七、八两。……盖石膏生用以治外感实热,断无伤人之理,且放胆用之,亦断无不退热之理。惟热实脉虚者,其人必实热兼有虚热,仿白虎加人参之义,以人参佐石膏,亦必能退热。”又云:“且尝历观方书,前哲之用石膏,有一证而用十四斤者(见《笔花医镜》);有一证而用至数十斤者(见吴鞠通医案);有产后亦重用石膏者(见徐灵胎医案,然须用白虎加人参汤,以玄参代知母,生山药代梗米)。然所用皆生石膏也。”笔者三十年来,对治外感风热之邪,无论成人或小孩,身大热(体温39`以上),虽注射青、链霉素而身热不退,即用白虎加人参汤治疗,屡用屡验。又治伤暑咳嗽,因高热、烦渴、津伤、汗多,舌质鲜红,舌上干燥,苔干黄,治以此方面获效。又曾治尿崩证,患者一日一夜饮水达五十磅,石膏用量初服100克,一剂而饮水量减少五磅;二剂石膏增至200克,饮水又有所减少。其后石膏用量增至300克,连服五剂而痊愈。

二十一、伤寒脉浮滑,此里有(热)〔寒〕,表有(寒)〔热〕,白虎汤主之。原文176

郑论:按《脉象篇》云:浮主风邪,滑主痰湿。此条只据二脉,即以白虎汤主之,实属不当。况又未见有白虎症形,指为里热表寒,即果属表寒里热,理应解表清里,何独重里热一面,而遗解表一面乎?疑有误。

【阐释】本条历代注家,争论极多,有认为此处表里二字错简,亦有认为未错简,亦有认为寒字当邪解,亦热也。但类皆自圆其说,不能使人信服。白虎汤证的病理,总归是表里俱热,必须是阳明经热炽盛的见证,才能用白虎汤。不能只凭脉以定病,而须结合证状来定,如发热汗出,烦渴引饮,此为阳明表里俱热之证,白虎汤乃对证之方。郑氏疑有误,值得深思考虑。

白虎汤方(校补)

知母六两石膏一斤(碎)甘草二两(炙)粳米六合上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去渣,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】白虎汤《伤寒论》原文共三条,分见于太阳、阳明及厥阴三篇。其方解可参阅前条白虎加人参汤条。其治疗目标是壮热、大汗出、大烦渴、脉洪大、无表证。

因热盛伤津灼阴,故汗渴饮冷。但邪初入阳明,热而未实,急需灭火清热以救阴,故以本方治之。郑氏在《医法圆通》中说:“此阳明腑分主方也。”随即举出其圆通应用法五条:(l)治上消证:(2)治心下一寸间发生疮疾,红肿痛甚;(3)治牙眼红肿痛甚,饮冷;(4)治两乳红肿痛甚;(5)治谵语、遗尿、口不仁而面垢。此外有白虎汤证而挟湿者,则加苍朮;挟风者,则加桂枝,亦极有效验。笔者用此方治疗伤热咳嗽、哮喘,取得满意效果。其症状为咽喉干痛,鼻孔出热气,口臭气粗。咳嗽而痰难出,色黄且稠,有时成块成沱,或带血腥臭,面赤身热,更兼烦燥不安,舌质红绛,舌苔干黄,脉洪大有力,全系热盛之象,故以白虎汤治之而愈。现在白虎汤广泛应用于各种急性热病,更有用于挟热之眼疾、痢疾亦获良效,可见其应用范围之广泛。

二十二、伤寒脉浮,发热无汗,其表不解(者),不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。原文170

郑论:按发热无汗,本应解表,原非白虎所宜,至于大渴饮冷,阳明症具,则以人参白虎施之,的确不易法也。

【阐释】伤寒脉浮,发热无汗,为伤寒麻黄汤证。若渴欲饮水,无表证者,是恶寒已罢,里热已炽,热盛足以津伤,白虎人参汤以泄热救阴。诚如郑氏所言:大渴饮冷,阳明症具,则以人参白虎施之,是的确不易法也。

二十三、伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。原文169

郑论:按寒邪本由太阳而起,至背恶寒,亦可云表未解,何得即以白虎汤主之。条中既称无大热,虽有燥渴心烦,未必即是白虎汤证。法中原有热极邪伏,背心见冷,而用此方,但学者于此症,务要留心讨究,相其舌之干燥与不燥,气之蒸(乎)〔手〕不蒸(乎)〔手〕,口渴之微盛,二便之利与不利,则得矣。

【阐释】伤寒背微恶寒,可云表未解,虽有燥渴心烦,但无大热,即不能用白虎汤治疗。郑氏曰;“法中原有热极邪伏,背心见冷,而用此方。”但必其舌干燥,气粗蒸手,口渴盛,二便不利,则可用白虎加人参汤治之。

二十四、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,(而)时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。原文168

郑论:按吐下后而表不解,盖吐则亡阳,下则亡阴,阴阳两虚,更不能俾邪外出,故不解。以致表邪趋入阳明地界,遂随阳明之气化,而转为热邪,故现一切症形,全是白虎汤对症之法。至饮水多者,是由下而津液大伤,故乞水以为援也。主以白虎加人参,以救欲亡之阴,实的确不易之法也。

【阐释】伤寒吐下后,津液被夺,以致表邪趋入阳明地界,转为热结在里之证。里热大盛,所以表里俱热,时时恶风,舌上干燥而烦,欲饮水以自救。此为阳明经证伤津,法当清泄里热,兼生津液。如郑氏所言:主以白虎加人参,实的确不易之法也。

伤寒恒论卷四

阳明上篇

外邪初入阳明,太阳尚有未尽者,谓之太阳阳明,列于此篇计三十九法(据舒本较增)。

一、阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。原文234

郑论:论阳明病,汗出多,脉应长大,今脉迟而汗出多,殊属不合。又到微恶寒,表未解,可发汗,明是太阳寒邪,初入阳明,寒邪尚未化尽,故宜以桂枝汤导之也。

【阐释】此太阳风伤卫,传至阳明,寒邪尚未化尽,故仍可用桂枝汤,以外解表邪,但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。

二、阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。原文235

郑论:按此条,乃太阳之病,太阳之方,并未有阳明脉象病情,实属不合,理应例入太阳篇为式。

【阐释】前条是太阳中风与阳明并病,这条是太阳伤寒与阳明并病,无汗恶寒为表实,肺气郁而不宣的喘证,麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情,故应如郑氏所说,列入太阳篇。

三、阳明病,〔若〕能食(者),(为)〔名〕中风;不能食(者),(为)〔名〕中寒。原文190

郑论:按能食为中风,风为阳,阳能消谷也。不能食为中寒,寒为阴,阴不能消谷也。但阳明病,果是何等病情,而见此能食不能食也。

【阐释】此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土,外之风寒干之,故俱言中。又阳明胃腑,以纳谷为务,风寒既内中,风为阳邪,阳能化谷,故能食也,寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。

四、脉阳微而汗出少者①,为自和也;汗出多者,为太过。阳(邪)〔脉〕实②因发其汗,出多者,亦为太过。太过〔者〕,为阳绝于里③。亡津液,大便因鞭也。原文245

①脉阳徽:指脉浮而徽软。

②阳脉实:指脉浮有力而盛。

③阳绝于里:指阴液耗摄,阳气盛极于里

郑论:论阳明而见脉微,汗出少为自和者,邪衰之征也;汗出多为太过者,又虑阳之外亡也。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过则津液太亏,大非吉事,故原文谓阳绝于内者,明明言汗之太过也,汗出则阳必与之俱出,而津液有立亡之机,大便因鞭之所由生,而危亡之机,亦于此见也。

【阐释】本节指津液外亡,阳无阴制则燥热益甚,肠中乏液以润,大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗,皆不可太过,而使津液耗损,肠中干燥,造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出,………而危亡之机,亦于此见也”的卓识。

五、问曰:阳明病,外证④云何?答曰:身热,汗自出,(而)不恶寒,反恶热也。原文182

④外证:就是表现在外面的证候。

郑论:太阳症,发热恶寒,惟阳明病发热不恶寒,以此别之。

【阐释】身热汗出,为太阳、阳明共有证状,在临床鉴别上,郑氏说。“太阳症发热恶寒,阳明病发热不恶寒”,仅言其大概,而应补充。太阳脉浮,阳明脉洪大;太阳无里实证,阳明有里实证;太阳证的发热是翕翕发热,而热在体表,阳明病的发热是蒸蒸发热,是热从内蒸。以此别之,更为精审。

六、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣⑤,内实⑥,大便难〔者〕,此名阳明也。原文181

⑤不更衣:即不大便,古人入厕,雅言更衣,因此更衣又为大便的通。

⑥内实:肠中有燥屎结滞。

郑论:此由太阳病,因汗、吐、下后津液大伤,胃中干燥,遂成内实,不更衣,大便难之症作,故称之曰阳明病,的确不易。

【阐释】阳明腑证,有因本经热盛,自然化燥而成的;有因误治伤津,病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实,必然有腹满痛,便闭燥烦等实象。

七、问曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。原文183

郑论:发热恶寒,太阳症也,而云阳明,是太阳之寒邪已至阳明,而寒邪尚未化尽耳。若化尽,转瞬即独发热不恶寒,而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼,以为仲景只知有伤寒,而不知仲景之阳明证,即温热之柱脚也。

【阐释】郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也”,是有其独特见解。温病总是一个热病,麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤,皆治温病之方也。

八、问曰:“恶寒何故将自罢?”答曰:“阳明居中,〔主〕土也①,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止(者),此为阳明病也”。原文184

①主土:土是五行之一,脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理机能以及病态表现的不同,所以有脾属阴土,胃属阳土的分别,又因土的方位在中央,所以说阳明居中主土。

郑论:按恶寒将自罢者,是这太阳之寒邪,至阳明地界,阳明主燥,乃多气多血之府,邪至而从燥化,则寒变为热,遂不寒,而独发热也。

【阐释】此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因,亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前,先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法,言脾胃同属中土,胃居体之中部,有纳水谷的功能,其性主燥,胃燥太过,则三焦之邪,皆聚于胃,邪入之必成燥化,因燥成实,邪即留中不去,必待下之而后愈。恶寒一证,虽初病时见之,至二日邪从燥化后,必然自罢,此即阳明病恶寒自罢之理。

九、本太阳(病)初得〔病〕时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。原文185前段

郑论:太阳病,本应汗解,汗发不透,是寒邪阻滞气机,逆而不出,遂传至阳明,而成阳明症也.

【阐释】此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻,以致表邪不得外解,反而内传化燥,因而转属阳明。与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多,津伤化燥而邪内传,显然不同。故证候的传变与治疗的得当与否,实有密切关系。

十、若汗多,微发热恶寒者,(则)外未解也,其热不潮,(又)未可与承气汤(主之);若腹大满不通者,可与小承气汤〕,微和胃气,勿令〔至〕大泄下。原文208后段

郑论:按汗多微发热、恶寒,在久病阳虚之人见此,则为亡阳之征。若新病太阳症之人,而见此者,则为邪将去之兆,并未见潮热,是邪未入阳明,未可与承气汤。若阳明症见,而又有腹满不通,可与小承气汤,是斟酌元气、邪气之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。

【阐释】本条可分两节。第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤,此表证未尽解,不可使用下法。第二节“若腹大满不通者,……勿令至大泄下。”说明里实证固应攻下,但燥结未甚,只宜小承气汤微和胃气,不宜大承气汤峻攻。

小承气汤方(校补)

大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙去皮)枳实三枚大者(炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。

【方解及其应用范围】此大承气汤去芒硝,积、朴用量亦少,药力自比大承气为轻,则势缓矣。治痞满实而不燥的症候。大黄可泻下实热;枳实、厚朴消腹胀痞满。其临床证候与大承气汤类似,但较轻。各种急性热病,治之皆有效。

十一、太阳病,若吐、若下、若发汗〔后〕,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤(主之),〔和之愈〕。原文250

郑论:按汗、吐、下三法,无论何法,皆是损元气,亡津液之道,津液伤,则燥气立作,故有微烦,二便数、鞭之症,与以小承气,和其胃气,除其烦热,其病自已。

【阐释】太阳病治之不当,津液受伤,热邪入里,致见心烦,小便数,大便鞭等,此津伤气滞,以小承气汤和之则诸症自愈。

十二、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。原文249

郑论:按腹胀满,胃家未大实者,可与小承气汤,俾和其胃气,以泄其邪热,乃为合法。若因吐后而中州大伤,以致胀满者,此是胸中胃阳,因吐而伤,宣布失职,浊阴僭乱,堵塞中宫,宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消,此又非调胃承气所宜也,学者临证,宜细求之。

【阐释】若因吐后,见到腹部胀满,有两种情况。其一在上之邪,虽得到排除,而在下之病邪,却化燥成实,此时应用下法,但究因吐后,中气必然受伤,虽有实邪内聚,又不宜峻下,调胃承气汤是为最适当的方剂。其后有如郑氏所云:“若因吐后,而中州大伤,以致胀满者,…宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消。”岂可复用下法,以重伤其正,调胃承气决不可用。笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之。

谓胃承气汤方(校补)

大黄四两(去皮,清酒洗)甘草二两(炙)芒硝半升上三味,以水三升,煮取一升,去渣,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

【方解及其应用范围】本方系大承气汤去厚朴、枳实,加甘草而成。大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,佐甘草以和胃气,用以治疗腹中有实热,大便燥结的症候。其药力比小承气还轻,对各种急性热病之轻者为宜。治消渴证之中消,即渴而饮食多者,亦有效。

十三、阳明病,心下鞭满者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205

郑论:按心下鞭满,有可攻者,有不可攻者,有热结者,有寒结者,总之详(虎)〔辨〕的确,可攻则攻,可攻则勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚则亡阴,阴亡而阳与之俱亡,故断其必死。若下利而能自止者,是中气犹存,阳不即亡,故知其必生。

【阐释】心下是胃脘部位,心下鞕满,不同于腹部鞕满,可知病邪偏于上。此心下鞭满而不痛,是胃气不实,客气上逆所致。里实腹满可攻,今心下鞭满而非腹鞭满,乃未成实,故不可攻。腹部鞭满是肠中有燥屎内结,可以用承气汤攻下,一下而愈。若此证有虚、实、寒、热之不同,实证、热证可以攻下,可用承气汤;虚证、寒证则不可妄攻,若攻之则脾胃受损,邪气内陷,形成下利不止,甚至胃气败绝而亡。笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之。若利能自止,是胃气渐复,为病有自愈之机。

十四、伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之①。原文204

①攻之:此处是指泻下而言。

郑论:呕多二字,有热呕寒呕之别,虽有阳明证,不可妄加指责攻,务要审慎的确为是。

【阐释】恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明,此三阳呕吐之辨证也。郑氏云:“呕多二字,有热呕、寒呕之别”。呕多是病机向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成变证。笔者于寒呕者,可用理中汤加吴茱萸以温降之;热呕者,可用黄连吴萸汤以清之降之。至三阳症之呕证,必结合三阳病之其它证状,选用三阳之方治之,斯为得矣。

十五、食谷欲(吐者)〔呕〕②,属阳明也③,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦(热)也。原文243

②食谷欲呕:当进餐时气逆作呕。

③属阳明:指胃家虚寒。

郑论:按吴茱萸汤,乃治少阴吐利之方,非阳明之正方也。此刻食谷欲呕,乃属阳明,必是胃中邪热弥漫,隔拒上焦,故得吴萸辛燥之品而反剧,可知非虚寒也明甚。原文如此模糊,何不先判明阴阳,而曰食谷欲呕,喜饮热汤者,可与吴茱萸汤。呕而欲饮冷者,此属上焦有热,以此推去、方不负立法之意。

【阐释】食谷欲呕,这是胃家虚寒的特征,虚则不能纳谷,寒则胃气上逆,所以决诊为阳明虚寒,温中降逆之吴茱萸汤,自为对症之方。若上焦有热,服吴茱萸汤相反使病情增剧。郑氏以饮热、饮冷判寒热,以定吴茱萸汤之可用不可用,乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方,载少阴前篇。

十六、阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满,小便难也。原文189

郑论:此阳明而兼太、少证,何也?口苦咽干,所现者少阳之经证;微喘,发热恶寒,所现者太阳之表邪;脉现浮紧,风寒之征。此证虽云阳明,而阳明胃实之证未见,故曰:若下之,则腹满、小便难,此是教人不可下。若下则引邪入太阴,故见腹满,中枢失职,转输必乖,故见小便难,此刻总宜照三阳并病法治之可也。

【阐释】本条是三阳合病,但以太阳和阳明证最重,所以称做阳明中风。

重点在于阳明,邪热在经,禁用下法,否则引邪深入。仲景未出方治,郑氏说:总宜照三阳并病法治之可也。笔者认为三阳经症同见,即以三阳之方治之,一举祛邪外出,桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之。

十七、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,(而)反恶热,身重。若发汗则(燥)〔躁〕,心愦愦①,反谵语;若加温针,必休惕②,烦〔躁〕不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动隔,心中懊憹③,舌上苔者④,(宜)栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。原文221、222、223

①愦愦:烦乱貌。

②休惕:恐惧貌。

③懊憹:烦闷不舒。

④舌上苔者:是舌上有黄白薄腻的苔垢。

郑论:论阳明证,而揭出数端,学者当细体求,探其病情,相机施治。但身重二字有误,必是身轻,与阳明证方符,若是身重,则又属少阴也,与此不合,原文变换太冗,俱宜按病治去,不可固执。

【阐释】此条亦三阳并病也。然冠以阳明病者,以其中阳明病居多也。脉浮而紧,表邪未罢,太阳也;咽燥口苦者,少阳也;发热汗出,不恶寒,反恶热,腹满而喘者,阳明也。若汗、下、烧针,俱不可用。如误用之,就发生原文所说病变。这些病变都是由于里热加剧,则当用栀豉汤治之。若前证外,更加渴欲饮水,口干舌燥者为阳明经气之燥热,则用白虎加人参汤以解热生津。若渴欲饮水,小便不利者,是阳明饮热并盛,津液不得下通,猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。故郑氏曰:“原文变换太冗,俱宜按病治去。”是教人细心体求,不可粗心大意。

猪苓汤方(校补)

猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。

【方解及其应用范围】本方滋燥利水,猪苓、泽泻都能利小便以泻肾与膀胱之湿;茯苓利小便以渗脾肺之湿;滑石利窍泄热;阿胶育阴润燥去烦渴。治疗阴液不足,发热水气不利的疾患,有很好疗效。近代推广本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等,以其利尿作用来治疗上述诸病有显效。

十八、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。(若)〔如〕其不病人不恶寒(但)〔而〕渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞭,不更衣十日,无所苦也。

渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。原文244

郑论:据脉象病情,乃太阳经证,本桂枝汤法,非可下之法,若未下而见不恶寒,独发热而渴,此阳明的候,乃白虎汤法。至小便数,大便鞭,不更衣,十余日无所苦,虽在胃腑,其邪未实,故不言下。所云渴欲饮水,亦非五苓的候,当是小便短数而渴,方是五苓的候,学者须知。

【阐释】本条整个内容都是辨证,可分为四节,自“太阳病”至“此以医下之也”为第一节,此表证与里证之辨;自“如其不下者”至“此转属阳明也”为第二节,此误下成痞与未误下邪传阳明之辨;自“小便数者”至“无所苦也”为第三节,此承气证与脾约证之辨;自“渴欲饮水”至“五苓散”为第四节,此胃燥口渴与停水口渴之辨。总之治病必求其本,必须审证精确,才能施治无误。

十九、阳明病,脉浮而紧者,(自)必潮热①,发作有时;但浮者,必盗汗出②。原文201

①潮热:有定时的发热,有如潮汛一样。

②盗汗:睡眠中出汗,犹盗贼之出没于夜间,故名盗汗。

郑论:按脉浮紧,乃风寒之征,阳明之脉,应见长、大、洪、实,乃为的候。此言浮紧,自必潮热,但浮者,必盗汗出,是亦凭脉而定病,未必尽当。潮热,亦必审其虚实,盗汗,亦必究其源委,若执脉而言,恐非正法。

【阐释】脉浮紧、发热、恶寒,是太阳病。若阳明病脉浮紧而见潮热,是热蒸于外,邪实于里,故潮热发作有时;脉但浮而不紧,此为热越在外,盗汗乃出。故郑氏说:"凭脉而定病,未必尽当。”故临床诊断上,必须脉证合参,不能轻率。

二十、阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满①,胁下及心痛,久按之气不通②,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及(面)目悉黄,小便难,有潮热,时时哕③,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治。原文231、232

郑论:称阳明中风,是邪已确在阳明,至所现病情脉象,实阳明而兼少阳、太阳两经之证,三阳病势弥漫已极,理应照三阳并病法治之。至所主柴胡、麻黄二方,皆是相机而行之法。

①腹都满:作腹部满解。

②久按之气不通:言不按气已短,若久按之气愈不通,盖言其邪气充斥也。

③哕(yuě月,上三声):呕吐。

【阐释】此节称阳明中风,而兼及太阳少阳之证也。而曰阳明者,以阳明症居多。本节证情比较复杂,不论是辨证或治疗,都存在着一定的困难,必须针对着病情的趋势而因势利导,故先刺足阳明三里穴,宣泄经络闭郁之热。原文“刺之小差,外不解”,是知针刺后里热已解。至所主小柴胡汤、麻黄汤,诚如郑氏所说:“皆是向机而行之法也”。又原文中有“耳前后肿”即《内经》所谓发颐。

俗所谓痄腮也,乡间称寸耳寒,西医称流行性腮腺炎。此病小儿患者很多,笔者常用麻桂各半汤治之,一、二剂即愈。

二十一、阳明病,脉迟④,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅⑤。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。原文195

④脉迟:即脉搏跳动得慢。

⑤谷瘅(dàn淡):指食不消化症。

郑论:此论而推其所以然之故,曰脉迟。迟则为寒,寒甚即不消谷,理之常也。本非热结可下之证,即下之,而胀仍如故,是下之更失宜,欲作谷瘅,亦阴黄之属也。小便难者,亦中宫转输失职之所致,学者当于迟字处理会可也。

【阐释】下之腹满如故,此不当下也。脉迟则寒,阳明虚寒,其满不过虚热内壅,非结热当下之候。法当先行温中,如理中汤、甘草干姜汤,然后少与调胃承气,微和胃气可也。谷瘅,水谷之湿,蒸发而身黄也,亦即阴黄证,可用附子理中汤加茵陈治之。此条亦见于《金匮》黄瘅病篇。

二十二、阳明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然汗出①,此欲作固瘕②,必大便初鞭后溏;所以然者,以胃中冷③,水谷不别故也④。原文191

①濈(jǐ及)然:汗出貌,濈,本义为水外流。

②固瘕(jiǎ甲):是一种寒气结积的病证,其特征为大便先鞕后溏。腹中结块谓之瘕。

③胃中冷:指胃阳不足,消化机能失职的意思。

④水谷不别:水湿停滞,不能从小便而去,而与谷物相混。

郑论:按中寒故不能食,不食则中宫气衰,转输失职,故小便不利.手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所现一切,俱胃冷所致,毋庸别议.至于固瘕者,盖溏泄久而不止之谓也。

【阐释】本条是胃阳不足,复感寒邪的阳明中寒证。不能食、手足汗出、大便初鞭后溏等,俱胃冷所致。法当扶脾胃之阳,阳旺则诸症自愈。笔者认为可选用理中汤加砂仁治之。

二十三、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂⑤,濈然汗出而解者,此水不胜谷气⑥,与汗共并,脉紧则愈。原文192

⑤奄然:忽然。

⑥谷气:即水谷的精气,在这里可作正气解。

郑论:其所称阳明病,初欲食者,是胃中尚有权也。胃中有权,转输自不失职,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也。观胃与大肠相为表里,胃气尚健,故见大便自调,骨节疼,翕然如热状者,是气机鼓动,邪从骨节而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪从汗出而解也。书云:“战汗而解,狂汗而解”,即此。其中全赖水谷之气胜,而邪并水谷之气而出。脉紧者,言气机盛。非指邪盛也。

【阐释】此承前条,而论阳明中风证也。骨节疼,翕翕如有热状,皆是表证,而里热未成,所以始终病从表解,一汗而愈。郑氏所论极是,笔者从之。

二十四、阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕,原文194

郑论:经云:胃热则能消谷。此云不能食,明是胃寒不能消谷也。即或有挟热情形,当于温中药内,稍加一二苦寒,则得调燮之妙。若专于攻热,而不温中,岂非雪地加霜,能不致哕乎?

【阐释】阳明病不能食,既有属于实热的,也有属于虚寒的。此条之不能食,实由阳明胃腑虚冷,若误攻其热,则病呃逆,必犯虚虚之祸。这时的救逆,原文中未出方法,可用附子理中汤加吴茱萸,以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷〔者〕,四逆汤主之。

若胃中虚冷,〔不能食者〕,饮水必哕。原文225、

郑论:按外热内寒不利,法主四逆,颇为合宜。又曰胃冷,饮水必哕,胃冷已极,而又以水滋之,阴气更为上僭,乌得不哕?

【阐释】脉浮为表热,迟为里寒,寒者胃中虚也。胃中虚寒,下利清谷,此时手足厥逆,冷汗出,胃中阳气垂绝,必用大剂四逆汤以回阳,乃得转危为安。

若胃中虚冷,不能食者,则中阳自败,较前证更重,饮水则呃逆,非重剂附子理中汤加吴茱萸以救之不可。若投以寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤,决不能奏功也。

二十六、阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者①,此以久虚故也。原文196

①于“其身……”句:形容身痒之状。

郑论:阳明法多汗者,以其内有热也。热蒸于内则汗出。其无汗,身如虫行状者,内无大热,而气机拂郁于皮肤,由表阳太弱,不能运化而出也。

【阐释】阳明病因是热熏蒸,津液被迫,本应多汗,今反无汗,此不但阴亏,津液不足,更兼阳虚失其温化之力,不能使汗达表,致汁液欲出不得,故有身痒如虫行皮肤的感觉。此证宜用《金匮》防己黄芪汤略加麻黄,使汗从皮中外泄则愈。

二十七、阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198

郑论:按头眩,能食而咳,咽痛,皆缘邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火虽盛,而未上攻也,更宜察之。

【阐释】本条不恶寒而能食,其为阳明证中风无疑。由于风热之邪上干,所以头眩,犯肺所以咳嗽,咽喉为呼吸之门户,肺受热侵,自必影响及咽,故咽痛。若不咳,说明肺未受热侵,故咽亦不痛。

二十八、阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。原文197

郑论:阳明病固属多汗,今无汗而小便利,虽云阳明病,其实内无热也。二三日呕而咳,至手足厥,苦头痛者,必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳。果系阳厥,则脉息声音,大有定凭。又曰:不呕不咳不厥者,头不痛,可知全系阴邪上干清道无疑。学者切不可执定一阳明而即断为热证一边看去,则得矣。

【阐释】本条是阳明中寒,阳虚阴盛,挟有饮邪。有如郑氏所云:“必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳”。由于胃阳衰弱,水饮内聚,胃失降下,上逆则呕,射肺则咳,胃主四肢,不能温于四末,则手足厥冷;水寒上逆,必患头痛;小便自利,正反映本病阳虚阴盛的真相。笔者认为可用温中化饮降逆之理中汤加吴茱萸、半夏治之,则咳呕、手足厥冷、头痛等证自愈。

二十九、阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。原文228

郑论:既云下之,其邪热必由下而解,自然脉静身凉。,方可全瘳。兹称其外有热,手足尚温,必然肌肉之间,而邪未尽解,虽未结胸,是邪热未伏于隔间耳。其人心中懊憹,是里气虽因下而稍舒,但表分之邪气拂郁未畅,畅则旷怡,不畅则心烦不安,此懊憹之所由来也。饥不欲食者,是脾气已虚,而胃气不运。兼之头汗出者,阳气发泄于上,有从上解之机也。但栀豉汤,虽曰交通水火,似觉未恰。

余意当于脉息处探其盛衰,热之微盛,审其真假,心之懊憹,究其虚实,汗之解病与不解病,详其底蕴,又于口之饮热饮冷,二便之利与不利处搜求,自然得其要也。此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。学者不可专凭原文一二语,以论药论方,则得一贯之旨矣。

【阐释】郑氏对此条之论释,与历代注家不同,着重阳虚一面,故说:“此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。”若脉息不足,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,喜饮热汤,二便自利等情,此下伤脾胃,心中懊憹,饥不能食,头汗出者,乃阳虚也,栀豉汤不可用也。法当扶阳,交通水火,白通汤为适当之方剂;或理脾开胃,兼以扶阳,附子理中汤可用。

三十、阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。原文202

郑论:据口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不咽,又非实火之验,断为必衄者,邪实之候说法也。漱水而不咽者,断无有必衄之证也。此证似非阳明,乃少阴之证也。姑言之,以待高明。

【阐释】口中干燥与口渴不同,漱水不欲咽,知不渴也,可知非实火。而又曰“此必衄,邪实之候也。”其说两相矛盾。历代注家,牵强注释,殊不可从。

郑氏说:“此证似非阳明,乃少阴之证也。”舒驰远《伤寒集注》云:“漱水不欲咽,当是里阳衰乏,不能熏腾津液之故,此属少阴。奈何指为阳明病乎?”可与郑说互参。

三十一、脉浮发热,口干鼻燥,能食〔者〕,则衄。原文227

郑论:按脉浮发热,风热在表也,口燥鼻干,热入阳明也。能食则衄,胃气健而鼓动,便可以从衄解也。

【阐释】鼻衄,有解病佳兆者。口干鼻燥,能食,虽阳明里证未全成,阳明内热已太盛,热甚则上逆,上逆则引血,血上则衄,热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈。

三十二、阳明病,发热汗出者,此为热越①不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里②身必发黄,茵陈蒿汤主之。原文236

①热越:里热发越于外之意。

②瘀热:即邪热郁滞的意思。

郑论:条中所言热外越者,不发黄,是因汗出,知其表气通,而热得外泄故也。若头汗出,身无汗,小便不利,渴欲饮水者,此是热伏于内,抑郁太甚,而邪无由路出,故成阳黄之候,茵陈蒿汤主之,实为的证之方,妥切之甚者也。

【阐释】此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出,周身没有汗,则热不得越;小便不利,由湿无出路,邪热既不能外达,水湿又无从下泄,水湿与热邪相蒸不解,郁而不达,身心发黄,治以茵陈蒿汤,苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自愈。

茵陈蒿汤方(校补)

茵陈蒿六两栀子十四枚(擘)大黄二两(去皮)上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去渣,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

【方解及其应用范围】湿热瘀里,蒸发而外见黄色,用茵陈苦寒清湿而解郁热,佐栀子清利三焦,以通水道,以大黄除胃热,导火下行兼清血分中之热。三味合用,使瘀热湿浊,从小便而出,湿热一泄、则发黄自愈。《伤寒》《金匮》二书中,分黄疸为阴阳两纲,叙述简略,仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳。凡身目俱黄,黄如橘子色泽鲜明,小便不利,色黄赤而短少,腹胀食少,厌油食,舌苔黄腻,脉滑数者,为阳黄。

无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎,湿热偏盛的慢性肝炎,肝胆道感染,胆道结石等病见阳黄证者,都可用本方加减治疗。

三十三、阳明病,面合色赤①,不可攻之。(攻之则)必发热,色黄〔者〕,小便不利也。原文206

①面合色赤:即面色通赤。

郑论:据阳明而面赤色,又当察其可攻与不可攻,如气粗面赤,唇焦,饮冷甚者,宜攻之;若虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,浮于上,即不能化下焦之阴,小便亦见不利。学者切勿执一阳明病,而定为热证,妄施攻下也。此条所谓不可攻,攻之则必发热,焉知非(带)〔戴〕阳而何?

【阐释】邪热怫郁在经,禁用攻下,误攻下,必然发热,肌肤发黄而且小便不利。因误攻而见此证,欲救其失,茵陈五苓散可用。郑氏更论及“虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,……焉知非戴阳而何?”戴阳乃危证,救逆之法,非大剂回阳不可。

三十四、阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。原文199

郑论:邪至阳明而从热化,无汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑郁于中而懊憹,懊憹者,心不安之谓,所以断其必发黄也。

【阐释】阳明病没有汗出,是湿热不能外散;小便不利,几水湿不能下行。

湿与热蒸于内,则身体发黄。原文未出方剂,似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利;或栀子豉汤以清里而达表,则身黄自退。

三十五、阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。原文200

郑论:阳明本属(躁)〔燥〕地,又得阳邪,又复被火,火势内攻,小便不通,热邪无从下泄,遏热太甚,是以决其必发黄也。

【阐释】阳明病,无汗,本应以葛根汤发其汗,今竟以火劫取汗,则热邪愈炽,津液被束,无复外布与下渗矣,其身必发黄。原文未出方治,根据辨证,必须清热利湿,栀子柏皮汤主之。

三十六、阳明病,下血谵语者,此为热入血室。①但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。原文216

①血室:各家见解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,所说都均有一定理由,顾名思义,要不外血液储留之处,三者均有连带关系,不需强分。又少阳篇18条所指“血室”即子宫。

郑论:据阳明而称下血,必是胃中有热,逼血下行耳。谵语者,热气乘心,神无所主也。兹云热入血室,夫膀胱之外,乃为血海,又称血室,此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?但下血一(等)〔证〕,有果系热逼血下行者,必有热象可征。谵语一证,有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者,不得总统言之,学者务宜细心探求则得矣。

【阐释】本证由于邪热炽盛,血为热扰,故便血;内热蒸腾,故头汗出;热气乘心,神无所主,故谵语。郑氏按称:“此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?……务宜细心探求则得矣,”笔者信而从之。

三十七、阳明证,其人(善)〔喜〕忘者①,必有畜血②,所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,粪虽(难)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵当汤(主)〔下〕之。原文237

①喜忘:喜作善字解,言语动静随过随忘,即健忘之意。

②畜血:畜与蓄字同,瘀血停留叫蓄血。

郑论:据善忘缘因瘀血所致,瘀滞不行,气血不得流通,神明寓于气血之中,为气血之主。今为瘀血所阻,气血不得流通,神明每多昏愦,所以善忘而断之瘀血,确乎不爽。但蓄血在太阳,验之于小便,其人如狂;蓄血在阳明,验之于大肠,其色必黑,大便色黑者,蓄血之验也。

【阐释】太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结,以致出现少腹急结,或鞕满,小便利,如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结,故令善忘。二者证状不同,因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利,辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结,所以都可用抵当汤下之。

三十八、病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵当汤。若脉数不解,而下(利)不止,必协热(而)便脓血也。原文257、258

郑论:既称无表里证,即不在发表之例,即不在攻下之例,虽脉浮数,总要有风热病情足征,庶可相机施治。所云发热七八日,然发热有由外入之发热,有由内而出之发热,大有泾渭之分,若只凭脉之浮数而攻之,则由外入者,有内陷之变,由内而出者,有亡阳之逆,假令下之脉数不解,合热则消谷善饥,此是为果有外邪致发热者言之,而非为内出之发热者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?况热结而不大便者亦多,此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。

【阐释】郑注此条与历代注家不同,发热有外入与内出之分,若只凭发热而攻之,则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解,合热消谷善饥,不大便者,何以辨之,并无征验,况热结而不大便亦多,提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。”

三十九、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。原文240

郑论:此条以脉实、脉虚,而定为可汗、可下,似未必尽善。

论脉实而要有胃实病形足征,方可言下,脉浮虚而要有风邪足征,始可言发汗,若专以日晡发热,而定为阳明证,即下之,决不妥切。

【阐释】本条系太阳阳明并病,即表里俱病,必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下,而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解,或阳明之里实是否已成,然后先表后里,解表用桂枝汤,下之与大承气汤,方为合法。

伤寒恒论卷五

阳明中篇

凡外邪尽入胃腑,谓之正阳阳明,列于此篇,计三十一法(据舒本校增)

一、阳明之为病,胃家实〔是也〕。原文180

郑论:阳明乃多气多血之府,邪至阳明(躁)〔燥〕地,与胃合成一家,其邪易实,故病见邪盛者极多,故曰胃家实。

【阐释】“胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言,“实”字有广义和狭义的区别,广义包括经腑两证,狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者,承气证;热邪积滞而实者,白虎证。

二、伤寒三日,阳明脉大。原文186

郑论:一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第。今三日而见脉大,可知其邪未传少阳,而仍在阳明也,何以知之,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳故也。

【阐释】阳明病的脉大,必然大而有力,假使大而无力,或浮大无根,那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也。

三、伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。原文185后段

郑论:按发热无汗,寒伤营也,呕不能食,太阳有寒也,汗出濈濈然者,寒邪外出也。此曰转属阳明,果何所见而然乎?余甚不解。

【阐释】郑氏将《伤寒论》185条分作两条,前段列入阳明上篇9条,本条即后段。伤寒发热无汗,呕不能食,是少阳小柴胡证,不因发汗而反汗出濈濈然者,此由少阳转属阳明也,如此注释,郑氏之不解可解矣。

四、伤寒转(属)〔系〕阳明者,〔其人〕濈然微汗出也。原文188

郑论:按转属阳明,必有阳明证足征,或见肌肉之间大热,而又见口渴饮冷,气粗口热,蒸蒸汗出,如此言之,则曰转属阳明,方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。

【阐释】凡伤寒转属阳明,不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明,其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛,将水分外熏而为汗,肠中始得结实,而成鞕满便难之阳明证。郑氏曰:“而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。”舒驰远曰:“此条但据汗出濈濈一端,便是转属阳明,恐不能无疑。若热退身凉,饮食有味,岂非病自解之汗耶?必其人恶热、不恶寒,腹满、按痛、谵语诸证错见,方为有据,否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实,须四诊合参乃可。

五、太阳病三日,发汗不解①,蒸蒸发热②者,属胃也,调胃承气汤主之。原文248

①发汗不解:指发汗后热病不愈,不是太阳病不解。

②蒸蒸发热:有如蒸笼中热气,从内向外蒸腾一样,热面潮润。

郑论:按三日,乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解,是邪入阳明,而未传经也。观其蒸蒸发热者,阳明内热之征,可以无疑矣。故以调胃承气汤治之,其病自愈。

【阐释】发汗以后,太阳表证虽解,而邪气反化热传里,转为阳明腑实。当时证状,除了蒸蒸发热以外,一定还有腹满、便秘、或心下鞕,郁郁微烦等腑实见证,才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状,仅凭蒸蒸发热,就使用下法,是不恰当的。

六、阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此〔必〕大便(已)鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。原文203

郑论:此由过汗伤及津液,已致胃燥失润,问其小便尚利,津液未竭,故知其不久必便也。

【阐释】阳明病大便鞕而难出,有热结与津液不足两端。热结者可以攻下,承气汤之类。津液不足者,必肠中津液增加,大便鞕得濡润,无需攻下,亦必然不久自出。至于小便多的,大便必鞕;大便溏泄的,小便必少,是诊断大便鞕与溏泄的主要关键。今小便少,则津液还停胃中,胃中津液足,则大便润,润则软滑,此其所以必出也。

七、阳明病,自汗出(者),若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及(与)大猪胆汁,皆可为导。原文233

郑论:按汗自出,与小便自利,二者皆是大伤津液,故大便虽鞕者,不可攻之,俟其津液自回,亦可自便。此以蜜导法治之,亦切要之法,此又与热结者,不可同法也。

【阐释】本条大便鞕,是因自汗出,小便自利而大伤津液,肠中津液枯竭,与阳明中篇31条津液不行的脾约证,燥热结实的承气证,即郑氏所说热结皆不同,须详辨之,必俟其津液自回,用蜜煎因势利导之。

蜜煎方附:猪胆汁导法(校补)

食蜜七合上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作梃,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则鞕。以内谷道中,以手急抱,欲大便时,乃去之(疑非仲景意,已试甚良)。

又大猪胆汁一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

【方解及其应用范围】这是两种通导大便的法,适用于多汗伤津,尺脉迟弱,元气素虚,想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜导,邪热盛的用胆汁导。现西医用灌肠法,此法遂废而不用。

八、阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然(而)汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。原文208

郑论:阳明主脉大,脉迟者,里有寒也。虽汗出不恶寒,因属内热之征,而汗出与身重、短气、腹满而喘观之,证属少阴,而非阳明,即汗出不恶寒一端,务要果有舌黄、干渴、饮冷、大热,方可称阳明的证,再加以日晡潮热,与手足濈然汗出,大便已鞕,则大承气乃为的候。若汗多、微发热、恶寒,则又属太阳之邪未解,又当表之,故曰其热不潮,未可与承气,足以见用药之大有分寸,即腹满大便不通,又当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄,可见用药之非易易也

【阐释】郑氏论此条着重在辨析太阳、阳明、少阴的疑似证。若汗多,微发热恶寒者,太阳证也,若汗出与身重,短气,腹满而喘者,少阴证也,汗出不恶寒一端,需参以舌黄、干渴、饮冷、大热,乃阳明的证,再加以日晡潮热,手足濈然汗出,大便燥实,则为大承气证。即腹满大便不通,郑氏亦告诫“当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄。”示人辨证用药时宜慎之。

大承气汤方(校补)

大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。

【方解及其应用范围】按《伤寒论》有大、小、调胃承气汤之别。大承气汤治正阳阳明,小承气汤治少阳阳明,调胃承气汤治太阳阳明。盖阳明病者,胃肠热病也。大承气为攻下重剂,治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出。不恶寒,痞满燥实坚全见。《内经》谓:“热淫于内,治以咸寒,火淫于内,治以苦寒。”

芒硝之咸寒,以润燥软坚,配合大黄之苦寒,泻实滞,清结热。再加枳实苦寒,厚朴苦温,下气破结而除痞满,实满。唐容川谓:“三承气不但药力有轻重之分,而其主治亦各有部位之差别。大承气汤,仲景提出大便已鞕四字,是专指大肠而言,大肠居下,欲其药力直达,不欲其留于中宫,故不用甘草;大肠与胃同禀燥气,故同用硝、黄,以润降其燥;用枳、朴者,取木气疏泄,助其速降也。”本方煎煮时,大黄必须后下,后下则气锐行速,能充分发挥药之效力。本方在《伤寒论》中用于阳明病者有十一条,用于少阴病者有三条,大都有热结里实,宜急下存阴的病症。郑氏专就阳明里症立说,故特别提出“胃家实”三字提纲,必须审察的确,如大、小便不通,大便鞕、腹满、狂乱奔走叫骂,不避亲疏,潮热、谵语种种病象,务宜斟酌不可猛浪误用。又指出吴又可《温疫论》中用此方者有三十余症,教人宜明圆通应用之妙。郑氏在《医法圆通》中,推广应用以治咳嗽声如洪钟、食入即吐及头晕神昏无主三症。此三症俱非应下之症,但审其俱由邪火炽甚而致,故用本方治之而愈,实属善用成方。笔者曾用此方治伤热咳嗽,所投辄效;又用治臌胀病,患者腹胀如鼓,胸胁满闷,皮肤苍黄,肌肉变硬。大便秘结,所下如羊矢,舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力,精神不衰,口渴饮冷。此属阳明腑症,痞满燥实俱备,大承气汤下之而愈。现加减化裁,能治多种肠梗阻及阑尾炎,亦治流行性乙型脑炎,于通下后即能热退神清,抽搐停止。

九、病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有(躁)〔燥〕屎,故使不大便也。原文239

郑论:按大便五六日不便,绕脐而痛,非有热结,必系(躁)〔燥〕屎阻滞气机,不得流通畅,故有此等病形也。

【阐释】此条系肠中燥屎内结的主要证状,绕脐痛,烦躁,发作有时,其原因在于肠中燥屎不得出,矢气攻冲,时而发作,时而停止,可用大承气汤攻下之。

十、大下后,六七日不大便,烦不解,腹满〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。原文241

郑论:按既经下后,应当通畅,复见六七日不大便,反烦不解,腹满,定是下时,而邪未泄尽,复又闭塞耳。果系泄尽,又云有复闭塞之理乎?此条称有屎宿积,亦是正论。

【阐释】患阳明腑证,大下之后,六七日又不大便,烦不解,则热未退可知,腹满胀痛,此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽,仍当下之。

十一、病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者①,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承气汤。原文242

郑论:此条总缘(躁)〔燥〕矢不行,隔塞于中,而各经气机不得舒畅,气阻于前阴,则小便不利,气阻于胆,则夜不能眠,气逆于肺,则喘证生,气阻于卫,则微热作,大便之乍难乍易者,皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,气机立通,则诸证自释矣。

①喘冒:喘,因腹满壅甚,故短气如喘。冒,是热甚昏眩的现象。

【阐释】小便不利,喘冒不能卧,微热,大便乍难乍易,如郑氏所说总缘燥矢不行,隔塞于中,各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎,燥屎除则诸证自愈。

十二、阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者①,此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不转失气〔者〕,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。原文209

①转失气:肠中屎气下趋,俗言放屁。

郑论:按鞕与不鞕,指邪热之轻重,而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气,乃决有(躁)〔燥〕屎无(躁)〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食,法宜温中,又非承气可了也。

【阐释】本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看,从开首至不可与之为第一段,辨识大承气汤的应用;若不大便至与水则哕为第二段,从失气不失气来辨识小承气汤的应用;其后发热至文末为第三段,从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食,法宜温中。”则当用理中汤加半夏、砂仁主之。

十三、阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。原文238

郑论:按阳明下后,而懊憹心烦者,热邪未去,而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而结热未净也。燥者可攻,里实也;先鞕后溏者,不可攻,里虚也。此处就是认证眼目,用药法窍,学者宜细求之。

【阐释】攻下是阳明腑实证的正治方法,现攻下后,病者心中有懊憹而烦的见证,可见邪气还没有尽除。但是下后心烦懊憹,有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证;有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。原文指出胃中有燥屎者,即辨证的要点,可用大承气汤再下之。

十四、得病二三日,脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,烦〔燥〕,心下鞕,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六、七日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不(能)〔受〕食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏,须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤(主之)。原文251

郑论:按此条既称脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,即见烦躁,心下鞕,焉知非寒结,而成心下鞕乎?况条中并无阳明热证实据,只凭屎定鞕一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当,尚祈高明证之。

【阐释】郑氏对此条之按,与历代注家不同,持否定之意见。先提出“焉知非寒结而成心下鞕”质疑。继又说:“条文中并无阳明热证实据,只凭屎定鞕一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当”。笔者遍阅成无己、柯韵伯、陈修园等十余家之注,都牵强附会,反不若从郑氏存疑之说为当。

十五、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。原文207

郑论:按邪至阳明,未经吐下,但心烦者,此以承气汤主之,是以为热伏于内也。余谓心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者,不得一例论之,统以承气为是。

【阐释】阳明病必至腹满、便秘、潮热、谵语,乃可大攻下。此条邪热在胃,未经吐下而心烦,为邪热郁蒸也,可与调胃承气汤微溏之,以解其热,则心烦自愈。郑氏更进一层曰:“心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者”,则调胃承气汤不可用,法当养阴益胃,以竹叶石膏汤加沙参、玉竹、生地治之。

十六、阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者①,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转(矢)气者②,更服一升;若不转(矢)气〔者〕,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者③,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。原文214

①脉滑而疾:脉象圆滑流利,应指快速。

②转气:即前21条转失气之意。

③微涩:脉象微而无力,蹇涩而不流利。

郑论:按谵语发热,本可下之证,仲师斟酌,转矢气与不转矢气,以定可攻与不可攻之分。但转矢气而下之,复见脉微涩,此又正气之虚,此刻欲攻之,则恐正气不胜,不攻之,又虑邪气复炽,故曰难治,不可更与承气汤也。

【阐释】原文云:“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治”。微为阳虚,涩为液竭,是阴阳两虚的表现,攻邪则伤正,扶正则碍邪,所以断为难治。所谓难治,并不等于不治,而邪实需攻,正虚宜扶,自以攻补兼施为宜。笔者认为可用四逆汤以补阳,加参、归、地以助阴,合承气汤而治之,则难治者不难矣。

十七、夫实则谵语①,虚则郑声②,郑声者重语也。原文210前段

①谵语:是神志昏乱,语言没有伦次,声音粗壮。

②郑声:是说过又说,语言重复,细语呢喃,声低息短。

郑论:此条举虚实,以明阴阳现证之异。异者何?声厉、声低是也;有神、无神是也;张目、瞑目是也;安静、不宁是也。学者不可粗心,务要将谵语、郑声情形实据,熟习于胸,临证分辨,庶不误人。

【阐释】谵语属阳,郑声属阴,有如郑氏所言,“以明阴阳现证之异”。

是实是虚,当从全面证状来确定。然谵语中亦有虚证,不可不知。实证大多见于阳明热实之证,由于燥实内结,浊气上干,神明受热熏灼,以致发生神志昏乱的状态。虚证是心神将脱,谵语时而昏乱,时而清澈者,或独自谵语,呼问则清楚等是也。实证治以承气汤,虚证仍当用温法治疗。郑声者,精神衰乏,不能自主,语言重复,其声微短,正气虚也,法当回阳以治之,如四逆加人参汤是也。

十八、直视谵语,喘满者死,下利者亦死。原文210后段

郑论:按直视、谵语、喘满者,明是胃火灼尽阴精,此条专举胃火旺极者言也。更有少阴真阳衰极,真精不能上荣于目亦直视,危亡已在瞬息之间。直视而见喘满者,阴精将尽,而又下利,更竭其液,不死何待?

【阐释】直视谵语,是阳热亢极,阴精告竭的现象,火热上亢,神明受扰故作谵语。热甚伤阴,五脏之精气,被邪热所劫,不能上荣于目,故直视不动,如果再见喘满,则阴精竭绝,阳失依附,而气从上脱;若见到下利的证状,是中气亦败,邪实正虚,且利复伤阴。两者皆是死候。郑氏更论及少阴真阳衰极,真精不能上荣于目之直视,危亡已在瞬息之间,法当大剂回阳以救之。

十九、发(热)〔汗〕多,若重发汗者,亡其阳①,谵语脉短者死②,脉自和者不死③原文211

①亡其阳:汗液出得太多,致有虚脱的现象。

②脉短:是上不至寸,下不至尺,只有关脉搏动。

③脉自和:与脉短相对而说,也就是脉无败象的意思。

郑论:按阳明发(热)〔汗〕,多属有余,阳旺阴必亏,若重发汗,阴必亡,阴亡阳亦与之俱亡,谵语、脉短,阴阳两不相互之候,不死何待?若脉尚自和者,阴血未尽灭也,故断其不死。

【阐释】本条指出虚证谵语的成因是汗多重发汗,不但津液更伤,而阳气随汗外泄,有亡阳之虑,属大虚之候,脉短,这是气血津液消耗殆尽,行将阴阳离绝,故为死候。脉自和,则知阴阳尚未脱离地步,用药治疗得当,可以不死。

二十、阳明病,其人多汗,以津液外(亡)〔出〕,胃中(躁)〔燥〕,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止〔者〕,更莫〔复〕服。原文213

郑论:按因汗出以致谵语,大便鞕者,胃(躁)〔燥〕也,血液外亡也,今既下之,而大便不鞕,不谵语者,胃得润而和,故令其勿更服,恐再下之,而别生他病也。

【阐释】谵语由于便鞕,便鞕由胃燥,胃燥由于津液少,津液少为热实于里而汗液外泄。因为大便鞕结。腑气不通,则秽浊之气上攻,心神不扰,所以发生谵语。小承气汤以去实热而和胃,则谵语自止。

二十一、伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便〔为〕难,表虚里实,久则谵语。原文218

郑论:按邪原在里,而反汗之,其误已甚,汗出则津液外越,津液外行,自然胃(躁)〔燥〕而大便亦与之俱(躁)〔燥〕,(更)〔便〕所以难也,里分邪实,无怪乎谵语也。

【阐释】表证之喘满,其满在胸部,其脉必浮;里证之喘满,其满在腹部,其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈;后者发汗则误,以致津液外越,燥实结于内,久则谵语。此以过汗伤津,而不致大实满痛,宜少与小承气治之。

二十二、伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之;若一服利,〔则〕止后服。原文212

郑论:按既经吐下后不解,延至如见鬼状,循衣摸床,微喘直视者,乃将死之征。但脉弦者,弦为阴象,是阴尚未尽也,故曰生。

若脉见涩,涩为血枯,枯则阴竭,不死何待?病形若但发热谵语,而无直视可据,故以大承气汤主之。

【阐释】伤寒表证,应汗之使邪从外解,反治以吐下,以致津伤化燥,邪陷成实,不恶寒,发潮热,便秘,都是胃肠燥实之征,延至独语如见鬼状,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,此不仅阳明腑实自病,且已波及厥少二阴,危之甚矣。脉弦为正气尚存,阴精未竭,故曰脉弦者生;脉涩是营血衰竭,阳亢阴绝,故曰脉涩者死。若但见发热谵语之腑实证,可用大承气汤荡涤其燥结,然此峻下之剂,必须中病即止,以免过剂伤正。

二十三、汗出谵语者,以有(躁)〔燥〕屎在胃中,此为风也。须下(之)〔者〕,过经乃可下之①。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之(则)愈,宜大承气汤。原文217

①过经:这里是太阳表证解除之意思。成无己注:须过太阳经无表证。

郑论:按既称汗出谵语,明是内热胃(躁)〔燥〕而有(躁)〔燥〕屎也。何得以风名之乎?又曰下之早,而语言必乱,乱亦谵语之属也,何必强名之乎?总之此病乃为里实证,故下之可愈。

【阐释】此条郑氏不随文注释,亦不牵强附会,而提出质疑,最后归结为:此病乃为里实证,故下之可愈。可启迪后学深思之。

二十四、阳胆病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有(躁)〔燥〕屎五六枚也,若能食者,但鞕尔,宜大承气汤(主)〔下〕之。原文215

郑论:按(躁)〔燥〕屎与但鞕,二者有轻重之分,其间谵语、潮热、不能食,皆胃中热结阻滞也。

【阐释】以能食不能食,来辨别腑实内结的微甚。重则燥屎阻结,轻则仅仅便鞕。已结者开其结,未结者涤其热,不令更结。谵语潮热虽相同,但腑实的程度有轻有重,原文俱主以大承气汤。笔者认为能食者,只用小承气微和胃气即可。若不能食,是燥屎已成之确据,则可用大承气汤下之。

二十五、阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。原文253

郑论:按阳明发热汗多,而急下之者,何也?恐血液外越过盛,而胃中反生(躁)〔燥〕结等证,下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此证,只凭一发热汗多而定为急下,况人参白虎证,亦大热汗出,尚未急下。当时大约为阳亢已极者而言之也,若但发热汗出,而定为急下,不能无疑。

【阐释】郑氏谓:“若但发热无汗,而定为急下,不能无疑”。盖阳明病发热汗多,不论阳明经证、腑证都有,如属经症热炽,则白虎人参汤即可清热救阴。故此条当有其它腑实证状,如腹满痛,不大便、潮热、谵语等证,方能急下存阴。

二十六、发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。原文254

郑论:按此条为阳明胃实者言之,而非为胃虚者言之,学者宜详辨虚实。

【阐释】汗为阴液,发汗则伤津而热邪更炽,与糟粕相结而成燥屎,阴梗于中,气机窒塞,不通则痛,故宜大承气汤急下之。

二十七、腹满不减㈠,减不足言,当下之,宜大承气汤。原文255㈠腹满岂无虚实(顶批)。

郑论:按此条未指出当下实据,不能无疑,姑录之。

【阐释】按此节承上条,盖谓下后腹痛虽减腹满未减,或减十分之一二,言不甚减也。所以然者,悍热太甚,非一下可尽除也。此下之未尽,故仍以大承气汤再次攻之。前条曰急下之,本条曰当下之,用法自亦有微剧之分矣。又腹满有虚实之别,太阴虚寒的腹满,里无实邪,其腹满,常有缓解之时;本证腹满,乃是里有燥屎,有形的实邪,腹满无减轻之时。《金匮》“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”。虚、实之间,最宜详辨,治法亦迥异。

二十八、伤寒六七日,目中不了了①,睛不和②,无表里证③,大便难,身微热〔者〕,此为实也,急下之,宜大承气汤。原文252

①目中不了了:即视物不明。

②睛不和:是眼珠转动不灵活。

③无表里证:指既无头痛恶寒表证,也无腹满谵语等里证。也有认为是无少阳的半表半里证。

郑论:按目睛不了了者,皆缘内有伏热伤及津液,津液暗耗,不能上荣于目,故不了了,观其大便难,身微热,其内之伏热,亦可慨见矣。故宜急下之,正以救津液,恐迟缓则熬干阴精也。

【阐释】《内经》云:“五脏六腑之精,皆上注于目,热邪内灼,津液枯燥,则精神不得上注于目,故目中不了了,睛不和也”。燥屎内阻,则大便不通,此为里实证,谓无表证则可,无里证则不可,无里证安能下之耶?正如郑氏所说:“故宜急下之,正以救津液,恐迟缓则熬干阴精也”。

二十九、阳明病欲解时,从申至戌上。原文193

④芤(kōu抠):脉之一,脉轻按浮大,重按中空,有如葱管,是阴血不足,阳气浮盛之征。

郑论:按申、酉、戌,乃阳明之旺时,邪衰者于旺时可以潜消,邪盛者于此时更盛,观日晡潮热之人,则得解与不解之道也。

【阐释】此条所论涉及时间医学,按照祖国医学理论,申、酉、戌时,(即现在的下午三时至八时)日晡时也。阳明潮热,发于日晡,阳明病解,亦于日晡,为阳明经气当旺的时候,欲解说法也。

三十、脉浮而芤④,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。原文246

【阐释】此节但言脉而不言证者。盖指平素阳旺阴虚之人,故感邪即从阳热而化也。浮则气分之阳热盛,芤则血分之津液虚,浮芤相搏,则胃中合相搏之势,而愈生火热矣。曰其阳则绝,并不是说阳气的败绝,与阳明上篇4条一样,为津液不足,里热亢盛的意思。亦即太阳膀胶之津液,不能还入胃中,有断绝不续之现象也(郑书原无三十、三十一条,据舒本校补)。

三十一、趺阳脉浮而涩⑤,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。原文247

⑤趺(fū肤)阳:即冲阳穴,在足背第二第三跖(zhí)骨间,属足阳明胃经,古人常用跌阳脉诊察脾胃疾病。

【阐释】此节乃太阳阳明之脾约证也。独诊之足者,盖邪热从足而上,太阳膀胱之津液先虚,故脾被热灼,而津液涩约,胃被热蒸,而火气强盛,故不用承气之速下,而用麻仁丸之缓攻,以和之也。

又上二条,舒驰远《再重订伤寒集注》具载,郑氏《伤寒恒论》缺之。但舒氏亦疑此两条非仲景原文,而为叔和录入,有矛盾。或为郑氏不录此二条之原因。

麻子仁丸方(校补)

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙去皮)杏仁一升(去皮尖熬,别作脂)上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

【方解及其应用范围】本方有滋肠润燥缓泻作用,方中麻仁杏仁润肠肃肺,因肺与大肠相表里,肺气降有助于通便作用。枳实、厚朴破气行滞,芍药养阴,大黄攻下清热。所以成其润肠缓下剂,但仍兼攻下破气。现有中成药出售,为有效的润下剂,用于虚弱体质便秘者多效。

伤寒恒论卷六

阳明下篇

外邪已趋少阳,未离阳明,谓之少阳阳明,列于此篇,计八法(据舒本校补)。

一、阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,〔与〕小柴胡汤(主之)。原文229

郑论:按大便溏,胃虚而不实也;小便自可,内无热也;胸胁满者,浊阴闭塞也;发潮热者,阳气浮也。此际正当温中,又非柴胡汤所宜也。此条意着重在两胁上,究其端倪,故以小柴胡汤主之。

【阐释】此节乃少阳阳明二阳合病。邪热陷于大肠,故发潮热;如胃家实,当大便鞭而小便数,今大便溏,小便自可,知非实热之证。郑氏谓:“大便溏、发潮热等诸证,正当温中,又非柴胡汤所宜”。当用理中汤加砂仁半夏治之。然就胸胁满不去一证,仍宜从胸胁而达之外,可从转枢而出。因阳明经病轻,少阳经病重,用小柴胡汤治少阳,解其主症。

二、阳明病,(而)胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤(主之)。上焦得通,津液得下,胃气因和①,身濈然汗出而解(也)。原文230

①胃气因和:指胃的正常机能得到恢复。

郑论:按此证,乃阳明而兼少阳也。夫两胁者,少阳之地界也。今两胁鞭满,是少阳气机不舒之候,不大便者,胃实之征,舌上白苔色者,寒也,呕时而作,少阳喜呕也。余意此证,可小柴胡内重加大黄,俾土木之气舒则内畅,而津液通,胃气自和,只用小柴胡汤而不用大黄,似不恰切。

【阐释】本条与前条亦少阳阳明二阳合病,较上节为重。前节系邪陷于大肠,此节系陷于胸胃之间。曰胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,正气不得上升下降,故使不大便也。用小柴胡汤以转其枢,则诸证自愈。但郑氏则主“小柴胡汤重加大黄,俾土木之气舒则内畅,而津液通,胃气自和”,似较仅用小柴胡汤原方为对证。

三、间曰:病有太阳阳明,有正阳〔阳〕明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也①正阳〔阳〕明者,胃家实是也②;少阳阳明者,发汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕烦实,大便难是也。原文179

①脾约:脾约以胃中之津液言。胃无津液,脾气无以转输,故如穷约而不能舒展也。即是由于津液亏少而引起便秘。

②胃家实:指肠胃中有热邪积滞。

郑论:按太阳之邪未尽,而传至阳明,如桂枝汤加葛根之属,与脾约汤之属是也。正阳〔阳〕明者,太阳之邪传至阳明,随(躁)〔燥〕而化为热邪,绝无一毫太阳寒气,而胃独受其邪,则为之正阳〔阳〕明,所云胃家实是也。少阳阳明者,是阳明之邪半入少阳地界,两经之提纲病情互见,故为少阳阳明,如两胁满而不大便是也。

【阐释】此条采取问答形式,郑氏所注分别说明三类阳明府证的成因和来路,较为全面。太阳阳明由于津亏,其证状较轻;正阳阳明由于阳旺,不大便,内实满痛,名胃家实,其证状最重。少阳阳明由于误治,其证状较太阳阳明为重。三者病因虽有别,而皆热盛于里致肠胃成实,则理无二致。

附:少阳转阳明二证(据舒本校补)

四、少阳阳明〔者〕,发汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕烦实,大便难是也。原文179后段

③此条与上条第三小节重复,不识何故,为保存原书面貌,姑存之。

郑论:按此证,前已申明,兹不复叙③

五、服柴胡汤已,渴者属阳阴,以法治之。原文97后段

郑论:接此条,本有少阳证,故服柴胡汤已而口渴者,胃有热而伤及津液也,仍以阳明口渴法治之。余细思口渴一证,有胃热太甚,口臭气粗,身热汗出,渴饮冷者,仲师以人参白虎汤治之。有阳衰不能熏腾津液于上而亦口渴,但饮滚饮冷不同,仲师以回阳治之,如此用药,方不误人。

【阐释】本条明言“渴者属阳明也,以法治之”。郑氏主以人参白虎汤治之,于理于法皆合。至有阳衰不能熏腾津液于上,而亦口渴,其非阳明证明甚,当属少阴证之口渴,自当以回阳法治之。

附:太阴转阳明一证(据舒本校补)

六、伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄。若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便鞭者,为阳明〔病〕也。原文187

郑论:按缓脉,乃太阴之本象,此以为当发黄,吾甚不解。夫缓为胃气,不主于病,取其兼见,方可论病。又曰:小便利者不发黄,全未见有胃家遏郁病情,而独曰小便利者不发黄,皆非正论。即谓太阴转属阳明,其脉必不得以缓论,即见大便鞭,当下之证,定有一翻先数日脉缓,后忽见实、大、洪、数之脉,乃为合法。

【阐释】自此以下三节,皆言阳明假实之证,亦即邪从三阴传入阳明之证也。太阴病湿盛阳微,不能温运,若寒湿瘀滞,身当发黄;如小便通利,湿从下泄,便不能发黄。但小便自利过多,则肠中水分渐干,积至七八日而大便鞭者,则太阴转成阳明证矣。如此解释,则郑氏之疑可以不疑矣。

附:少阴转阳明一证(据舒本校补)

七、少阴病,六七日,腹胀(满)〔不大便〕者急下之,宜大承气汤。原文322

郑论:按此病必是少阴协火而动之候,前数日所现定是满盘少阴证形,迨延至六七日,积阴生内热,邪遂从热化矣。热甚以致腹胀不大便,则邪已转入阳明,若不急下之,则真阴有立亡之势,故下之宜急也。

【阐释】郑氏曰:“积阴生内热,邪遂从热化矣。热甚以致腹胀,不大便,则邪已转入阳明”。腹胀不大便者,必兼见舌苔干燥,恶热饮冷,方为实证。实则此乃少阴化热太过,火伤中土之证也。急下以救中土,土坏则生机立竭矣。非用大承气急下,安能救其危哉!

附:厥阴转阳明一证(据舒本校补)

八、下利谵语者,有(躁)〔燥〕屎〔也〕,宜小承气汤。原文374

郑论:按谵语多缘内有(躁)〔燥〕屎,兹何又称下利谵语?若下利而谵语,必非实证,必非下证。然谵语亦有似是而非处,学者务当细求,苟下利而谵语,其人有神,脉大而实,口渴、舌干、饮冷,此为协热而下利,皆在可下之例;若其人下利谵语,身重无神,舌润不渴,脉微,又当温肾扶阳,不得以谵语而尽为热证,亦不得尽为可下之证也。

又按此条,大约为里虚夹(躁)〔燥〕,而有(躁)〔燥〕屎结于中者言之也。余意当于温补剂中,加大黄逐之,庶为妥切。

【阐释】下利而谵语,有阳虚、阴虚之别,阳证者为协热而下利,治以小承气汤。若阴证下利谵语,无神不渴,脉微,法当温肾扶阳,治以附子理中汤加补肾药味。故郑氏曰:“不得以谵语而尽为热证,亦不得尽为可下之证也”,自当辨证施治,方为恰当。又按此条,大约为里虚夹燥,郑氏于温补剂中,加大黄逐之,法可遵从。

伤寒恒论卷七

少阳篇计二十一法(据舒本校补)

一、伤寒五六日,中风,往来寒热①,胸胁苦满②,默默不欲饮食③,心烦喜呕④,或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞鞕、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。原文96

①往来寒热:恶寒时不知热,当热时不知寒,寒和热间代出现,即所谓间歇型热。

②胸胁苦满:谓胸胁部有苦闷的感觉。因少阳脉循胸胁,邪入其经,所以胸满。

③默默:静默不言也。

④喜呕:即是时常作呕。

郑论:按少阳当阴阳交会之中,出与阳争则热生,入与阴争则寒作,故有寒热往来也。胸胁满,默默不欲食者,肝邪实而上克其土,土畏木克,故不欲食。心烦喜呕者,肝喜发泄也。甚至或烦、或咳、或渴、或腹痛、或心下悸、或小便不利,种种病情,皆系肝木不舒所致也。故以小柴胡主之,专舒木气,木气一舒,枢机复运,而诸证自释矣。

【阐释】往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,这是小柴胡汤的主要证候,以下的或然证,并不是用小柴胡汤的主要目标。郑氏所按已详尽矣,无庸赘述。

小柴胡汤方(校补)

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升(洗)甘草(炙)生姜各三两(切)大枣十二枚(擘)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。

若腹中痛者去黄芩,加芍药三两。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温复微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【方解及其应用范围】小柴胡汤乃表里两解法,亦转输调和之方。柴胡乃少阳主药,可升阳达表,力能输肝木之滞机,宣畅气血,使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒,能清胸腹之热,使半表半里之邪得从内彻。《本经》称柴胡推陈致新,黄芩主治诸热,柴、芩合用,能解半表半里之邪,半夏、生姜调理胃气以止呕,人参、枣、草益气和中以养正。本方寒热并用,攻补兼施,有疏利三焦气机,调达上下升降,宣通内外,运行气血之功,八法中列入和剂。关于此方除用治少阳经症外,郑氏在《医法圆通》中说:“治发热、口苦、耳聋,其脉弦者,又治太阳、阳明二经发热不退,寒热往来。随即举出其圆通应用六条:(1)治两胁胀痛;(2)治头响,两侧胀;(3)治两耳红肿痛甚;(4)治疟疾;(5)治吐酸不食;(6)治妇女热入血室,谵语。笔者用以治肝咳,其由于肝阳不足者,用小柴胡汤去参、枣、生姜,加干姜、五味、桂枝以温肝利肺而咳愈;如因肝阴不足,肝火上逆,治当滋肝、降火、润肺,用小柴胡汤去参、姜、枣、加贝母、知母、石膏治之。又曾治胃脘胀痛,其症状为口苦、目眩、胸胁满闷,脘腹时作胀痛,稍多食则大便溏,日四五次,舌质淡红,苔腻,脉弦细,治以小柴胡汤加公丁香,吴茱萸,二剂而痊愈。现代用以治疗具有本方主症的多种疾病,如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、胆囊炎、胸膜炎、肾炎及产后发热、长期潮热等,只要加减适宜,均能收到良效。更有用本方以通小便、止泄泻的,可能与原文所谓“上焦得通,津液得下,胃气因和”的作用有关,足见其制方之精当与应用之广泛了”。

二、少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。原文263

郑论:按少阳禀风火之脏,口苦咽干者,胆有热也,胆液乃目之精,今为热扰,精气不荣,故见眩也。

【阐释】诸家注伤寒者,大多以口苦、咽干、目眩为少阳病之提纲。郑氏仅释三者之成因而不说是少阳病之提纲。舒驰远亦仅谓此少阳之腑证也。口苦、咽干、目眩,少阳病自然可以见到,但就不得为提纲。如阳明上篇16条的:“阳明中风,口苦咽干”。同篇17条云:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦”。太阳中篇49条云:“气上冲胸,起则头眩”。太阳上篇21条亦云:“心下悸,头眩身瞤动”。这说明口苦、咽干、目眩等证,太阳病、阳明病都有,把它作为提纲看,在临床没有多大价值。相反把本篇第一条:“寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”的小柴胡证作为少阳病提纲,还全面得多。在临证时,应把两条结合起来,这样就全面了。

三、伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,(则躁)〔烦〕而悸。原文265

郑论:按少阳证,本宜和解,原不在发汗之例,强发其汗,血液被夺,则胃必(躁)〔燥〕,胃(躁)〔燥〕而谵语生,此条可谓少阳转阳明,立论方可。

又按燥与悸,本系两证,燥为热邪,悸为水邪,此以笼统言之,大非少阳立法。

【阐释】三阳证均有头痛发热,但在部位上有区别,太阳痛在脑后,阳明痛在前额,少阳痛在两侧。今头痛发热而脉弦细,正是少阳的主脉,与太阳头痛发热脉必浮,阳明头痛发热脉必大,亦有明显的不同。少阳病邪不在表,是以禁汗。郑氏曰:“强发其汗,血液被夺,则胃必燥,胃燥而谵语生”。所论甚是。

胃和则愈可有两种情况,一是胃气自和而愈,一是治疗得当而愈,可用调胃承气汤治之。

四、少阳中风①,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦(躁)者,不可吐、下,吐、下则悸而惊。原文264

①中风:此处当解作外邪的总称,包括伤寒在内。

郑论:按少阳属相火,今得中风,风火相煽,壅于上窍则耳聋目赤,壅于胸中则满而烦躁,当此时也,正当小柴胡加开郁清火去风之品,切切不可吐下。前条原有当下、当吐、与不当下、不当吐之禁,若妄施之,则惊悸立作矣,可不慎欤?

【阐释】此条合前条是治疗少阳病的三禁,不问其为伤寒或中风,只要病在少阳,均当禁用汗、吐、下三法。因少阳病邪不在表,所以禁用发汗;病不在里,肠胃没有燥屎结实,所以禁用攻下;虽有胸满而烦,却非胸中邪实,所以禁用吐法。郑氏释耳聋、目赤、胸中满而烦为风火相煽,亦是正确的。若误吐下,则诛伐无过,反致损气耗液,而引起心悸、惊惕等变证。

五、伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食〔而〕不呕,此为三阴不受邪也。原文270

郑论:按三阴、三阳,各有界限,当三日后,应归三阴,而其人反能食不呕,可知太阴气旺,旺不受邪,理势然也。

【阐释】诊断病邪传变,应当以现有证状为依据,方可决定其传与不传。郑氏说:“能食不呕,可知太阴气旺,旺不受邪,理势然也”。正足以说明不能为传经规律所拘。

六、伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。原文271

郑论:按少阳当三日而脉小者,邪已衰也,故断其欲已。

【阐释】根据传经规律,伤寒三日,应为少阳受病,脉当弦紧,今脉小者,邪气微而病退,为欲愈的征象。亦即郑氏所说“邪已衰也,故断其欲已”,笔者认为不能单凭脉以定证,必须证状见减的,庶为欲愈。如脉小而证状加剧,则为正衰邪盛,非欲愈之征。

七、少阳病欲解时,从寅至辰上。原文272

郑论:按六经各有旺时,邪气衰者,每于旺时自解,正所谓正旺而邪自退也。

【阐释】本条指出少阳病欲解的时间,其精神与太阳病,阳明病欲解时同一意义。寅至辰上即每日上午三点至九点之间。

八、伤寒六七日,无大热,其人(烦躁)〔躁烦〕者,此〔为〕阳去入阴故也①。原文269

①阳去入阴:就是去表入里的意思。

郑论:按身无大热者,表邪将尽也,其人烦躁者,邪入阳明之验也,又并无三阴证据,何言阳去入阴,于理法不合,姑录之,以俟高明。

【阐释】郑氏云:“无三阴证据,何言阳去入阴,于理法不合”。此应解“阳去入阴”为由表证“阳”入里证“阴”之谓也。阴者指里而言,非指三阴也。

九、伤寒四五日,身热恶风,(头)〔颈〕项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。原文99

郑论:按项强、身热恶风者,太阳之表证也。口渴而手足温者,胃中有热也。胁下满者,少阳气机为寒束也。法宜桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类,于此病庶为合法,若专主小柴胡汤,似未尽善。

【阐释】本条有太阳表证,复有阳明里证,更有少阳证,即胁下满者,少阳气机为寒束也。据“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之义,则可用小柴胡治之。郑氏则认为专主小柴胡汤未尽善,而主桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类,是三阳症状兼顾,更为全面,理法可从。

十、伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当(温)〔腹〕中急痛(者),先与小建中汤,不差者,(与)小柴胡汤主之。原文100

郑论:按阳脉涩者,阳虚也,阴脉弦者,阴盛也,法宜扶阳祛阴。若腹中急痛,则为阴寒阻滞,小建中汤力弱,恐不能胜其任。余意当以吴萸四逆汤,小柴胡汤更不能也。

【阐释】腹中急痛,多属虚寒证,所以金匮有虚劳里急,腹中痛的记载,都用小建中汤建立中气。但郑氏认为小建中汤力弱,主用吴萸四逆汤,一举祛邪外出。其实本条为少阳病兼里虚寒证,脾胃之阳气不能流畅,故腹中急痛,与小建中汤调和气血,建中止痛,自属正治。服后腹痛止,而少阳证不差者,再用小柴胡汤以和解少阳。

十一、伤寒五六日,已发汗而复下之,胸(腹)〔胁〕满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤〔主之〕。原文147

郑论:按少阳证,法当和解,汗、下皆在所禁之例,今既汗、下之,而胸(腹)〔胁〕满微结者,是下之伤中,浊阴得以上僭也。汗之而太阳伤,以致气化失运,小便所以不利也。又见寒热往来,少阳证仍在,主小柴胡汤加桂枝、干姜,三阳并治,实为妥切。

【阐释】太阳病汗、下后,则邪当解。今不解而见胸胁满微结,小便不利,又见寒热往来等证,是邪陷少阳,复有太阳之表,阳明之里,此三阳并病。故郑氏曰:“主小柴胡汤加桂枝、干姜,三阳并治,实为妥切”。

柴胡桂枝干姜汤方(校补)

柴胡半斤桂枝三两(去皮)干姜二两黄芩三两栝蒌根四两牡蛎二两(熬)甘草二两(炙)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

【方解及其应用范围】本方柴胡、黄芩、栝蒌根合用,和解少阳,清热、生津、止渴之效显著;桂枝、干姜、甘草合用,当有健心阳、温脾之作用;牡蛎与栝蒌根配伍,能治水饮内停之口渴。用以治少阳兼水饮病为有效。对治寒多热少,或但寒不热之疟疾,疗效亦佳。亦用于较小柴胡汤证为虚、贫血、呈郁热挟水饮上冲之证。

十二、服柴胡汤已,渴者属阳明(也),〔以法治之〕。原文97后段

郑论:按既服柴胡汤,而病已去。但渴者,属阳明。试问渴饮冷乎?饮热乎?舌干乎?舌润乎?大便利乎?小便利乎?饮冷、舌干、便塞,方可指为阳明。若饮热、舌润、便溏,不可谓之阳明。原文虽指为阳明,学者不可执为定,当各处搜求,庶不误人。

【阐释】此节与阳明下篇五条相同,郑氏更为之进一步详细注释,示人应灵活辨证,不可执定阳明也。

十三、凡(服)柴胡汤病证而(反)下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振①,却发热汗出而解。原文101后段

①蒸蒸而振:蒸蒸,内热貌。气从内达,邪从外出,则发生振栗之状,是形容战汗的现象。

郑论:按柴胡证既误下,而少阳证仍在,是邪不从下而解。复以柴胡汤,枢机转,而蒸蒸发热汗出,是邪仍由汗而解也。总之,凡病邪有吐、下后而变逆者;有吐、下而本病尚在,无他苦者,用药不可不知。

【阐释】柴胡证是邪在半表半里之间,汗、吐、下都在禁例。若误下之,邪不从下解,而柴胡证仍在者,可复与柴胡汤,如郑氏所说:“枢机转,而蒸蒸发热汗出,是邪由汗而解也”。

十四、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,〔却〕发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,(法宜)大陷胸汤主之。但满而不痛者,此(则)为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心〔汤〕。原文149

郑论:按此条(以)〔理〕应在少阳篇,不知因何列入太阳中篇,兹不再赘。

【阐释】柴胡证误下后的转归及治法,应如郑氏所说理应列在少阳篇,不知因何列入太阳中篇31条,前已言之,郑氏为保留原书面貌,仍照录,但不赘论。

十五、〔本〕发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。(未)〔本〕先下之,而反汗之(此)为逆;若先下之,治不为逆。原文90

郑论:按少阳虽云汗、下当禁,然亦当视其可与汗者汗之,可与下者下之,总在用之得宜,庶不为逆。

【阐释】此条示人在临床的时候,必须根据证情的先后缓急来处理,治有先后,先后误施,病必不愈。亦即郑氏所说:“总在用之得宜,庶不为逆”。

十六、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结①,必有表复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结②,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少(阳)〔阴〕病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,(若)〔设〕不了了者,得屎而解。原文148

①阳微结:热在里而大便鞕,叫做阳结。外带表邪,热结犹浅,所以叫做阳微结。

②阴结:没有一定表证。其症状是身体重,不能食。大便反鞕,脉象多现沉迟。

郑论:按头汗出,至脉细微,阳微结等语,满盘俱是纯阴之候,何得云必有表也?表像从何征之?又曰复有里,以为脉沉者里也,汗出为阳微,既称阳微,不得以柴胡汤加之。又曰:假令纯阴结,不得复有外证,此是正论。少阴、少阳,原有区分,脉沉紧而头汗出,头属三阳,故知非少阴也。其为阴结者,是指外之寒邪闭束,而非谓少阴之阴寒闭结也,可与小柴胡汤,是从头汗而得之,若不了了,得屎而解者,里气通,则表气畅也。

【阐释】本条主要在辨明少阴与少阳的疑似证。自头汗出至脉细等症状,都很象少阴证,但少阴病不应有表证,病人头汗出,微恶寒,是表证尚在,所以说不是少阴证,而是“阳微结”,这种症候一定有表证也有里证,邪在半表半里之间,小柴胡自是对症之方。郑氏所按,自相矛盾之处甚多,不可从。

十七、凡病若发汗、若吐、若下、若〔亡血〕①、亡津液②,阴阳自和者③,必自愈。原文58

①亡血:指一切原因的失血。

②亡津液:又叫做“伤津液”,如过汗过下都足以损伤津液。

③阴阳自和:犹言气血自和。

郑论:按汗、吐、下三法,与亡津液,审其别无他苦,但见阴阳自和者,必能自愈。若现有别证,相机治之,便得也。

【阐释】夫汗、吐、下都是治病的大法,如用之不当或用之太过,都能伤及正气,皆可亡血亡津液,血与津液都是属于阴,亡血实质上与亡津液是一个意思。如其阴阳能处于协调状态,就可以自然痊愈。正常人的身体机能,全在阴阳平衡,亦即《内经》所说“阴平阳秘,精神乃治”的意义。

十八、妇人中风,发热恶寒,经水适来④,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁(不)〔下〕满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也⑤,当刺期门,随其实而(泻)〔取〕之。原文143

④经水:即月经。

⑤血室:即子宫。张景岳云:“子户,即子宫也,俗名子肠,医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名之曰血室。”

郑论:按发热至热除,表已解也,脉迟身凉,如结胸、谵语,是热不发于外,而伏于内,因其经水适来后,随气机收藏而入于内,故曰热入血室,病已重也,刺期门,实以泄其邪热也。

【阐释】合下三节,皆言热入血室之证也。血室在人身体上究在何处,历代医家注释不一。如成无已谓:“血室者,营血停止之所,经脉留会之处,即冲脉也”。柯韵伯说:“血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称曰血室”。但张景岳则谓:“血室即子宫”,笔者认为张氏之说为是,详见注释⑤。此条乃邪伤厥阴血分之证也。曰妇人中风,发热恶寒,经水适来者,借妇人以明血室之所在也。

诚如郑氏所说:“表已解也,热伏于内,因其经水适来,随气机收藏而入于内,故曰热入于血室”。邪热入而居之,里热已重也,刺期门穴以泻里热,则诸证尽失也。

十九、妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。原文144

郑论:按此条血虽结,而表证尚在,但和解之,邪去而结自化为乌有矣,故主小柴胡汤,随机加减,则得矣。

【阐释】此节为经水已来,因病而适断者,则寒热发于外,虽与经水适来者不同,而此亦为热入血室。如郑氏所云:“血虽结而表证尚在,但和解之”。小柴胡汤达经脉之结,仍借少阳之枢以转之,俾气行而血亦不结矣。

二十、妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气,及上二焦,必自愈。原文145

郑论:按昼明了,夜昏愦,是邪在里而不在表,故曰热入血室。但清其血分之热即可了,故曰无犯胃气,及上二焦,必自愈,是明教人不可妄用攻下之意也。

【阐释】此节与上二节之差异处,彼是中风,此是伤寒;彼之谵语,不分昼夜,此则昼日明了,暮则谵语,乃邪正交争也。此证乃经水尚行,血未曾结,为邪干血分之轻病,原不同蓄血之如狂发狂,不分昼夜之重病也。如郑氏所说:“但清其血分之热即可了……不可妄用攻下之意也。”即不得用桃仁承气、刺期门及小柴胡诸法也。盖血海既虚,当调和膀胱之气化,俟其正气回复,而病自愈也。

二十一、血弱气尽①,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。原文97前段

①血弱气尽:气血不足,正气衰弱的意思。

郑论:按此条指气血虚弱而言,正虚则外邪得以乘虚而入,邪正相攻,结于胁下,往来寒热,默默不欲食者,少阳之属证也。脏腑相连者,指肝与胆也,肝胆气机不舒故痛,厥阴气上逆则呕,主以小柴胡汤,专舒木气,木气一舒,枢机复运,而痛自愈矣。

【阐释】“血弱气尽,腠里开,邪气因入”,言正气衰弱时,阳气不能卫外为固,腠理不密,外邪因入。邪入与正气相搏,结于胁下,……至默默不欲食等,此小柴胡汤证。又脏腑相连,邪高痛下者,少阳表热为邪高,厥阴里寒为痛下,厥气上逆则作呕。如此用小柴胡汤主之,似未尽善。既气血不足,正气衰弱,其身体素质之虚,可以想见。且能专用小柴胡汤舒少阳之气以治之,而当加附子、吴萸、炮姜、肉桂以破厥阴之寒而散逆止呕,于此病庶为合法。

伤寒合病

计九法(据舒本校补)

一、太阳病,项背强几几①,反汗出(而)恶风者,桂枝加葛根汤主之。原文14

①项背强几几:形容项背拘急,俯仰不能自如之状。几几,俯仰不自如貌。

郑论:按此条乃太阳风伤卫证。

【阐释】太阳风伤卫证,应用桂枝汤解肌。今增项背强几几一证,是风邪入于经输之故。太阳经输在背,邪入其间,致使经气不舒,阴滞津液不能敷布,经脉失去濡养,则项背强几几。故用桂枝汤解肌,加葛根以散经输之邪。

桂枝加葛根汤方(校补)

葛根四两桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)生姜三两(切)上六味,以水一斗,先煮葛根减二升,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

【方解及其应用范围】本方即桂枝汤加葛根,治桂枝汤证而项背强几几者,用桂枝汤治汗出恶风以解表;葛根味甘平,有生津液作用,则滋养筋脉,故能解除项背强直,亦即治项背强几几。近人推广应用此方于营卫不和,太阳经脉不舒之证,如感冒、头痛、抽搐等;亦有用治高血压脑动脉供血不足之头痛而兼项背紧痛者,效果良好。

二、太阳病,项背强几几,无汗恶风(者),葛根汤主之。原文31

郑论:按此条乃寒伤营证,两证皆未见阳明(并)〔病〕形,又从何分为合病也?总之风主太阳卫分,寒主太阳营分,以有汗无汗判之,用药自无错乱之。况阳明有阳明证表形,不得混而言之。

【阐释】合病者,或合两经,或合三经之证而为病。若两经合病,自必并见两经之证,此一定之法也。郑氏谓:“两证皆未见阳明病形,又从何分为合病也?……况阳明有阳明证表形,不得混而言之”。疑有阙文,实则本条为寒伤营病,在太阳经背部治法。

葛根汤方(校补)

葛根四两麻黄三两桂枝二两(去皮)芍药二两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

【方解及其应用范围】按葛根汤一方,乃肌、表两解之方,亦太阳、阳明合解之方也。夫风寒之邪,一从肌腠而入,则为桂枝汤症,一从肤表而入,则为麻黄汤症,今以桂枝汤加麻黄、葛根,是从肌腠以达肤表,俾邪直出。太阳与阳明接壤,太阳之邪已在经输,逼近阳明,此刻阳明不病亦病也。去太阳之邪,即所以救阳明也。葛根为阳明之主药,用之以截阳明之路,而邪不敢入,又能鼓舞胃气上腾,足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘气凉,能生津液,滋养筋脉,故能解除项背强几几。郑氏在《医理真传》中,用治太阳病,兼见项背强几几。自汗恶寒,以致吐血者。其在《医法圆通》中谓系治邪在太阳之经输,发热、恶寒、项背强,及邪初入阳明而成的必自下利的二阳合病。更用以治发斑、呕吐,眼皮肿痛,两乳红肿、发热,小儿痘初现点四症,皆邪甚、热郁、津亏的阳明地界疾病,故能治之而愈。现代推广应用于治太阳阳明合病之流行性感冒、支气管炎、肺炎、扁桃体炎、荨麻疹等,均可用本方施治而获效。

三、太阳与阳明合病,(则)不下利(而)〔但〕呕者,(用)葛根加半夏汤主之。原文33

郑论:按此条方合,不再赘。

【阐释】太阳与阳明合病,表邪不得外泄,不下迫于肠,故不下利,但上犯于胃,所以呕逆,故治疗应以解表为主,仍用葛根汤,但加半夏一味,降逆止呕。

葛根加半夏汤方(校补)

葛根四两麻黄三两(去节)甘草二两(炙)芍药二两桂枝二两(去皮)生姜二两(切)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,复取微似汗。

【方解及其应用范围】太阳与阳明合病下利,用葛根汤治疗,今不下利而呕,故加辛温之半夏,和胃健脾,镇逆止呕。此亦因势利导,宣通逆气之方也。

四、太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。原文32

郑论:按二条下利与不下利,以见风寒主证之不同,风为阳而上逆,寒为阴而下行,此势时自然之理,足以见用半夏之降,葛根之升,皆有妙处也。

【阐释】太阳与阳明合病下利,郑氏以“风寒主证之不同,风为阳而上逆,寒为阴而下行”之论。则上逆而呕,下注而为利,自是正确的,方与证合拍。

五、太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,〔宜〕麻黄汤(主之)。原文36

郑论:按喘而胸满,胸中之阳为寒所束,上攻于肺,呼吸错乱,而喘证作,此条举太阳阳明而言。若火刑于肺而喘者,下之不宜。若少阴肾气上冲于肺而喘,不(谓)〔仅〕麻黄不可用,用之是速其亡也。原文之言不可下,是谓寒束于肺,下之恐引邪深入,必生别病,故曰不可下,下之为患不小。首用麻黄汤大开腠理,表气一通,里气则畅,邪自表分出,而内境安守也。

【阐释】阳明可下,合病则表证未解,故不可不。喘而胸满者,因汗不得出,热毒壅迫于肺脏故也,与麻黄汤发汗,则喘满自除。表里证同时出现,先解表,后攻里,为治疗原则之一,本条就是在说明这个道理。故郑氏说:“用麻黄汤大开腠里,表气一通,里气则畅,邪自表分出”,则病解也。

六、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。原文172

郑论:按太少合病,总要两法病情相孚,照两经法治之,此但举太少合病,而曰自下利者,与黄芩汤,呕者加半夏生姜汤,其中不能无疑,疑者何?夫自下利而呕,是属太阴证乎?是属太阳协热下利乎?少阳本气喜呕乎?若果属太阳协热下利,黄芩汤乃为正治法。若呕果系少阳本气者,黄芩加半(下)〔夏〕生姜汤,本为对证法。如属太阴,又当以理中汤加柴、桂,庶为合法。

【阐释】本条虽提太阳与少阳合病,并无发热恶寒,头痛项强之太阳表证,亦无胸胁苦满之少阳半表半里证。原文仅提太少合病而至下利,故郑氏对此条提出质疑“是属太阳协热下利乎?少阳本气喜呕乎?是属太阴证乎”?实则太少合病,其在表之寒邪悉入而为里热,里热不实,故与黄芩汤以清里热,使里热清而在表之邪自和矣。若呕者,乃是胃气上逆所致,则应再加半夏生姜,以降逆止呕。如此解释,则明白了然,可以释疑矣。

黄芩汤方(校补)

黄芩三两芍药二两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上四味,以水一斗,煮取三升,去渣,温服一升,日再,夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方(校补)

即上方加半夏半升(洗)生姜一两半,一方三两(切)

【方解及其应用范围】黄芩、芍药之苦以撤热和阴,甘草、大枣之甘以调中,而缓其津液之下奔也,有苦甘合化清热存阴之义。呕为气逆,加半夏辛降,生姜辛散,则气逆得降,呕亦自止。后世推广用之以治热痢。治痢之方剂,大都由此方化裁而来。

七、阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,〔为〕顺也。负者,失也①,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。原文256

①其脉……失也:这是根据五行生克的学说,从脉象上来解释疾病的顺逆。阳明属土,少阳属木,二经合病而下利,如纯见少阳弦脉,则木必克土,病情较逆,是即所谓“负也”,“失也”;如果脉见滑数,则木不克土,是即所谓“顺也”。证状与脉象不符为“负”。脉象与证状相合为“顺”。

郑论:按阳明少阳合病,察系两经表邪,当从两经解表法治之。但下利,里未实也,何得下之?此以脉滑而断为宿食者当下之。然亦当辨其果有宿食,与未有宿食,有食可下,无食断乎不可。

【阐释】伤寒合病章4条太阳与阳明合病自下利,是病偏重于太阳之表者,故用葛根汤;6条太阳与少阳合病自下利,是邪偏重于少阳之半表半里者,故用黄芩汤。此节为阳明少阳合病,从脉象上来判断顺逆。脉证相符的为顺,容易获愈;脉证不符的为逆,不易治疗。必下利者,脾虚里有寒也,当用理中汤温其里。郑氏曰:“有食可下,无食断乎不可”。纵有宿食,亦宜温下之,用附子理中汤加砂仁、鸡内金、大黄,中病即止,岂有下利而反用大承气汤下之之理?

八、三阳合病①,脉浮大,〔上〕关上②,但欲眠睡,目合则汗。原文268

①三阳合病:即太阳、少阳、阳明三经同时发病。

②上关上:脉搏长大,从关部上至寸口的意思。

郑论:按三阳同病,阳邪盛已。关上浮大,胃邪炽也,欲眠睡者,热甚神昏也;闭目汗出,内热之验也。虽然,不可不详辨之,其中实实虚虚,千变万化,实难窥测。有名为三阳,却非三阳,此则专为三阳说法,若系由内出外之热,有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳,屡试屡效。

【阐释】三阳病均属热证,三阳合病则邪热尤盛,因高热而神昏欲眠睡,不恶寒而恶热也,与寒中少阴,但欲寐者,其人恶寒,脉必沉而微细者显然不同;目合则汗,是由于阳热太甚,则阴不内守。郑氏说:“若系由内出外之热,有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳”。此郑氏示人辨证宜细心求之,虽未列出治疗方剂,总不出四逆、白通之类大剂回阳。

九、三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁③,面垢④,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则(頞)〔额〕上生汗,手足逆冷,若自汗〔出〕者,白虎汤主之。原文219

③口不仁:言语不利,不知食味。

④面垢:面部油垢污浊。

郑论:按三阳合病,必有三阳实据可凭,此则所现,纯阴居十八,仅有腹满谵语似阳明,余故细辨之者,何也?阳主身轻,阴主沉重,阳主开而阴主阖;口之不仁,阴也;身重难以转侧,阴也;面垢、遗尿,肾气不纳,阴也。果系三阳表邪,汗之则解,何至腹满谵语;果系三阳里实,下之则解,何至(頞)〔额〕汗出,而手足逆冷?学者务于未汗下时,详其舌之润与不润,舌之燥与不燥,口气之粗与不粗,口之渴与不渴,饮之喜冷喜热,二便之利与不利,而三阳合病之真假自得矣。原文所论之病象,大有可疑,故详辨之。

【阐释】郑氏之详辨阴证、阳证,可为后学准绳,笔者从之,无赘言也。

伤寒并病

计四法(据舒本校补)

一、二阳并病①,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者②,阳气(拂)〔怫〕郁在表③,当解之熏之。若〔发〕汗(出)不彻,不足言阳气(拂)〔怫〕郁不得越④,当汗不汗,其人(烦燥)〔躁烦〕,不知痛外,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出(而)不彻(之)故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。原文48

①并病:一经之证未罢,又见到另一经证状的,叫做并病。

②缘缘:不断之意。

③怫郁:此处是遏郁之意。

④越:发、散之意。

郑论:按太阳初病,渐至不恶寒独有热象,方为转属阳明,若已得汗而解,无发热,不得为转属阳明。即转属阳明,而太阳证未罢,胃未实,即不得妄下,下之则逆,可以小发汗者,是指太阳证未罢,里邪未实时也。若面色赤者,是内热怫郁之征,亦在可表可熏之例。若汗出不彻,虽面赤即不得谓之怫郁不得越。至于当汗不汗,烦(燥)〔躁〕者,热攻于内,而内不安也,乍腹乍四肢,总以汗未出透,里气不畅也。然则何以知其汗出不彻乎?以脉涩知之。余常谓涩为血少,以此涩脉而定为汗出不彻,未免牵强,夫汗之彻与不彻,实系乎正气之旺与不旺,正气旺则邪必尽出无遗,何致有不彻之患哉?

【阐释】发汗不彻,为太阳与阳明并病的主要原因。虽为并病,但表证仍然存在的时候,仍当用发汗的方法,而不能使用下法。原文所举诸种证状,皆汗出不彻之故。何以知其汗出不彻,原文云:以脉涩知之。郑氏谓:“涩为血少,此以涩脉而定为汗出不彻,未免牵强。夫汗之彻与不彻,实系乎正气之旺与不旺,正气旺则邪必尽出无遗”。涩脉,《内经》谓参伍不调为涩,指下触觉脉搏的波动涩滞不流利,为血行障碍的脉象,汗闭或汗出不彻,虽可能见到这种脉象,究不常见,更不可能根据脉搏的涩滞,而预知其汗不彻的情况。郑氏之论,亦有足取。

二、二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便艰而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。原文220

郑论:按此条指太阳传至阳明,而寒邪已化为热,所见潮热、谵语、大便艰、汗出,全是阳明,故称太阳证罢,下之可愈,便是用药的法窍处也。

【阐释】本太阳病并于阳明,名曰并病。前条太阳证未罢,故不可下,今则表邪已解,所现全为里实证,可用大承气汤下之以清里热,此郑氏谓“下之可愈”也。

三、太阳与少阳并病,头顶强痛或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当刺大椎第一间①、肺俞②、肝俞③,慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门(穴)④。原文142

①大椎第一间:在第七颈椎和第一胸椎棘突之间(督脉经)。

②肺俞:当第三第四胸椎横突起间,在脊外方一寸五分(膀胧经)。

③肝俞:当第九第十胸椎横突起间,在脊椎外方一寸五分(膀胧经)。

④期门:乳直下二胁间(肝经)。

郑论:按太少合病,如何只有太阳经证,而无少阳经证,似不可以言并病。若谓眩冒本属少阳,加结胸,心下鞕,仍属太阳,何也?太阳之气,由下而上至胸腹,今结胸心下痞,多系寒水上逆而成,理应按法施治,又何必以针刺,而伤无病之经哉?

【阐释】太阳与少阳并病,就是太阳之邪传并少阳,而太阳之邪未罢,既有头痛项强的太阳证,又见到头眩昏冒胸胁痞满的少阳证,由于邪已渐入,所以又有时如结胸的现象。汗、下治法皆非所宜,原文采取针法治之。郑氏曰:“理应按法施治,又何必以针刺,而伤无病之经哉?”然则如何按法施治?邪入少阳而太阳证未罢,可用柴胡桂枝汤治之。桂枝汤以解太阳之邪,柴胡汤以和解少阳,则眩冒可除。若误汗则热邪入于肝经而谵语,当如太阳下篇16、17条例,刺期门以泄肝邪,肝之邪热去,谵语自止。

四、太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下鞕,下利不止,水浆不下,其人心烦。原文150

郑论:按此条大约当解表而不解表,误下之,则邪正相搏,结下心下而成痞鞕,以致上之水浆不入,下之利不止,其人心烦,实危亡之首,可不(谨)〔慎〕软?

【阐释】此为太阳少阳并病,本不当下而反下之,三焦气阻,水道不行,与水相结而成结胸,因而心下鞕。正虚于下则下利不止,邪逆于上则水浆不下,气结于中则心烦,此乃误下而成结胸之危候。郑氏曰:“实危亡之道”。然则坐以待毙耶?笔者认为应大剂回阳收纳,待正气充实,继用陷胸汤攻之,俟邪去而以温补调之,斯为得矣。

伤寒坏病

计二法(据舒本校补)

一、太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针①,仍不解者,此为坏病②。桂枝不中与〔之〕也③。(现)〔观〕其脉证,知犯何逆,随证治之。原文16前段

①温针:针炙的一种方法,用针针于一定穴位,以艾裹针体而蒸烧之,以冀发汗。

②坏病:因治疗错误致病情发生恶化,证候变乱,而不能称其名者。

③不中与:就是不中用的意思。

郑论:按太阳证,既经汗、吐、下、温针,治皆不愈,总其未得病之源委而误用之也,仍究察其何逆,而随机治之,然亦不得为之真坏证也。

【阐释】太阳证,既经汗、吐、下、温针的治疗,病仍未解,原因是治法不当,使病情变化,成了坏病。郑氏曰:“仍究察何逆,而随机治之”。假如发汗、温针亡阳,则有脉微身寒之变,宜桂枝加附子汤。吐伤中气,气逆脉促者,宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷,利遂不止,脉濡滑者,宜四逆理中辈。此即原文随证治之之义矣。

二、〔本〕太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐、下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。原文266、267

郑论:按太阳之邪不解,应当传入阳明,何得越位而转入少阳也?然太阳寒水之气,亦许结于胁下鞕满,如此而言。亦可谓转属少阳也。迨至干呕不欲食,往来寒热,少阳之本证具也,未经吐、下,可与小柴胡汤以和解之,若已经汗、吐、下,温针而见谵语,未见柴胡证,似从谵语法治之,亦不得尽目之为坏病也。学者又当于临证时,细细求之可也。

【阐释】本条前段提出太阳病不解,转入少阳,既具少阳主证,脉虽沉紧与证不符,当舍脉从证,可与小柴胡汤治疗。后段则述及少阳病误治的变证及救误的原则,郑氏曰:“亦不得尽目之为坏病也,当于临证时,细细求之可也”。

总之误用汗、吐、下、温针,非病胃燥,即为血热。胃燥之证,轻则小承气,重则调胃承气,最重则为大承气。血热之证。轻则刺期门,重则桃核承气,尤重者抵当汤,随证施治可也。

伤寒痰病

计三法(据舒本校补)

一、病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也①,当吐之,宜瓜蒂散。(诸亡血家不可与瓜蒂散)原文166

①胸有寒:这里的“寒”字作“邪”字解,即胸中邪气阻滞的意思。凡痰涎宿食等都属于邪的范围。

郑论:按此条头项既不强痛,又无恶寒、恶风情状,何得如桂枝证,此皆不经之论。应当云寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲咽喉,不得息者,胸有寒也,后人即按胸有寒结治之,何等直切,此病亦不在可吐之例,至亡血家更不在吐之例也

【阐释】本条郑氏持否定意见。笔者认为病如桂枝证,即有发热汗出,但头不痛、项不强,则非表证。寸脉微浮,主病在上,胸中痞鞕,是痰涎壅塞于膈上,阻碍气机,痰随气逆,所以上冲咽喉不得息。这是正气驱邪外出所反应的证状,所以治疗采取因势利导的方法,用瓜蒂散涌吐,此即《经》所谓“在上者因而越之”的治则。汗、吐、下是攻病的三个大法,病在膈上就当使用吐法,吐法取效简捷,能直接将病邪倾吐而出。但在《伤寒论》中,吐法的方证俱备者只此一条。方治后又垂戒云:“诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”。教人慎重之意耳。

瓜蒂散方(校补)

瓜蒂一分(熬黄)赤小豆一分上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去渣,取汁和散,温顿服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

【方解及其应用范围】瓜蒂味极苦,性升而催吐;赤小豆味苦酸,功能利水消肿。两药配合,有酸苦涌泄之功。香豉轻清宣泄,更能加强涌吐之力。本方力猛,过吐恐伤胃气,所以体虚或失血的人应该慎用。后世推广用于膈上痰积、食积、以及卒中痰迷,涎痰雍盛。吐之即愈。

二、病人有寒,复发汗①,胃中冷,必吐蛔。原文89

①复:更也,言误也。

郑论:按病人既有寒饮而发其汗,汗则亡阳,胃阳既亡,胃中之冷更甚,必吐蛔者,蛔不安于内也。

【阐释】里寒之人,虽有表证,仍当先温其里,否则表证虽除,里寒转甚,胃中冷而吐蛔矣。本条未出方治。《金鉴》说;“宜理中汤送服乌梅丸可也”。与病情颇为切合。

三、病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中②。心(中)〔下〕满而烦,饥〔而不〕能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。原文355

②邪:这里是指停痰食积等致病因素。胸中:概指胸胃而言。

郑论:按手足逆冷,胃阳不达于四末也。但逆冷务必究其阴阳,苟阳邪甚而伏者,必有火形足征,阴邪甚而逆者,亦必有阴邪可验;胸满饥能食,属阳甚者,为热壅,胸满而不能食,属阴者,为寒结。或清、或温、或吐,自有一定之法也,岂得专一吐言哉!

【阐释】本条为痰饮食积,壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷,阳气不达于四末,然阳气何以不达,则不可不辨。阳邪甚而伏者宜清,阴邪甚而逆者宜温。胸满饥能食为热壅,则可吐之;胸满饥不能食属阴为寒结,则当温也。故郑氏说:“或温、或清、或吐,自有一定之法也,岂得专一吐言哉”。

伤寒恒论卷八

太阴〔全〕篇计九法(据舒本校补)

一、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞕①。原文273

①胸下结鞕:指胃脘部痞结胀鞕的意思。

郑论:按腹满而吐,有因饮食停滞而吐者,有因邪热结聚上壅而吐者,有因寒邪闭结上逆而吐者,不可不辨。但邪之所聚,上逆则为吐,下迫则为泻,故有腹痛之征。理应相机施治,若误下之则正气大伤,必有结鞕之患,不可不慎也。

【阐释】此条为太阴病的提纲。太阴与阳明同主肠胃疾患,但两者的性质不同,阳明为里实热证,而太阴为里虚寒证。前者腹满为肠胃中有宿食燥屎,按之鞕满而痛,故大便利而满亦去。后者腹满为肠胃外郁寒湿,按之柔软不痛,故下利而满仍不除。郑氏谓:“腹满而吐,有因饮食停滞而吐者,有因邪热结聚上壅而吐者,有因寒邪闭结上逆而吐者”。笔者对上述三种腹满而吐,分别以温中行气降逆之理中汤加半夏治之;苦寒降逆之大、小承气汤治之;扶阳散寒降逆之吴萸四逆汤治之,均获得满意效果。

二、太阴中风,四肢烦疼②,阳微阴涩而长者③,为欲愈。原文274

②“烦疼”:指疼之甚,反侧安置极不舒适、难于形容之状也。

③阳微阴涩:阳微阴涩的阴阳二字,应作浮沉解,言轻取之而微,重取之而涩。

郑论:按太阴为脾脏,既称中风,夫中者,如矢之中人,既中脾脏,系属绝证,何竟四肢烦疼,应是太阴受风,庶与病合。而曰四肢烦疼是风邪不胜之意。阳微、言风邪之轻,阴涩而长,言脾气之旺,故称曰欲愈,如此处论,庶合经旨。

【阐释】郑氏驳“中”字为不当。“中”字应作感受风邪解。太阴属脾,脾主四肢,太阴经受风邪,所以四肢烦疼。风脉本浮,今而微,知风邪当去;涩是阴脉,长是阳脉,阴脉中而有阳脉,为正气复来之征,正气复就有力驱邪外出,故为欲愈。

三、太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。原文276

郑论:按既称太阴病,应是理中汤法也。虽见脉浮,并未见太阳恶风畏寒,不得以桂枝汤发汗,即太阴兼太阳合病,亦无非理中汤内加桂枝耳。今每见脉浮,属饮食停滞者多,亦不可不察,学者宜知。

【阐释】自此以下凡六节,言太阴病有表、里、寒、热、虚、实之不同也。郑氏谓:“既称太阴病,应是理中汤法也。……即太阴兼太阳合病,亦无非理中汤内加桂枝耳”。示人不能以脉定病,而必须脉证合参。若果系太阴病,当是“太阴病中风”,四肢烦疼而脉浮者,并有头疼发热等表证,无腹满而呕,食不下、自利诸症,然后可用桂枝汤。

四、自利不渴者,属太阴,以〔其〕脏有寒故也①,当温之,宜〔服〕四逆(汤)〔辈〕②。原文277

①脏有寒:指胃肠虚寒而言。

②四逆辈:指四逆汤一类的方剂,如四逆汤、白通汤、通脉四逆汤之类。

郑论:按自利之人,每多口渴,以其气机下降,津液不得上潮。此则不渴,乙太阴主湿,湿甚故自利,故不渴,称为脏寒,法固当温里,应大剂温中,而原文所主四逆(汤)〔辈〕。但四逆乃少阴之主方,而非太阴之主方,此中固属大有关键,而圆通之机,即四逆亦大可用也。学者亦不可泥于法,而为法所囿也。

【阐释】自利而渴者属少阴,自利不渴者属太阴。此节乃太阴自受之里寒证也,曰自利者,非误治后之下利也,不渴者,乃寒湿盛而无燥热之化也。曰属太阴,又曰以其脏有寒,盖恐人但知太阴之湿,而不知自利不渴者,必有寒在脏也。宜服四逆辈者,当包括理中汤在内,以温脾肾为要,斟酌用之。

五、伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴;太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以(胃)〔脾〕家实③,腐秽当去故也④。原文278

③脾家实:指胃肠机能恢复而言。

④腐秽:指肠中宿积腐败的物质。

郑论:论发黄与不发黄,专视乎小便之利与不利,利者气机不能遏郁,故不发黄,不利者气机遏郁,故见发黄。此条专在小便之利与不利上分,大有卓见。至暴烦下利,日十余行,而曰(胃)〔脾〕家实,腐秽当去,是气机下降,非若阳明之便鞕便难,故知其属太阴无疑也。

【阐释】此节乃太阴表邪入里之实证也。浮缓之脉虽类太阳中风,但无发热汗出恶风之证,而手足自温,所以属于太阴。太阴为湿土之脏,寒湿滞郁亦能发黄,但此种身黄,色黄而黯晦,为阴黄,与湿热郁蒸之阳黄,色鲜明如橘子色者很易区别,前者治以附子理中汤加茵陈,后者用茵陈五苓散治之。若小便自利,则湿邪从下而去,湿不内郁,故不发黄。至暴烦下利,乃脾阳回复,自动祛邪外出,可不药而愈。

六、本太阳病,医反下之,因(而)〔尔〕腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。原文279前段

郑论:此条原系太阳因误下,而邪陷于脾,故见腹满时痛,理应温中醒脾,似非桂枝汤㈠所宜,学者细酌之。

㈠邪陷下而用桂枝汤,使邪复从于表而解,所加芍者,和脾络之意也,亦妙(顶批)。

【阐释】本条与下条,伤寒论原文合为一条,成无己则分为两条,舒驰远与郑氏从之。太阳误下,邪陷太阴之实证也。“腹满时痛”是因误下而致脾气受伤所致,不是太阴里虚本寒,无吐利等证,但以太阳表证未除,故于桂枝汤内加芍药,以解表而和脾,脾气和则满痛自除。郑氏谓;“理应温中醒脾,似非桂枝汤所宜,学者细酌之”。示人不可执一,应以辨证为是。

桂枝加芍药汤方(校补)

桂枝三两(去皮)芍药六两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)生姜三两(切)上五味,以水七升,煮取三升,去渣,温分三分。本云桂枝汤,今加芍药。

【方解及其应用范围】本方即桂枝汤内倍芍药。《本草经》谓芍药主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕、止痛、利小便、益气。本证因太阳误下邪陷太阴,太阳表邪未解,故仍用桂枝汤解表,腹满时痛,故加芍药以和脾止痛。现推广以治拘挛性疼痛、产后乳房红肿胀痛,慢性痢疾等,主要是重用芍药之故耳。

七、大实痛者,桂枝加大黄汤主之。原文279后段

郑论:按大实痛而在太阴,理应大承气汤以逐其邪,于桂枝何取乎㈠?

㈠此亦太阳之邪,陷于脾而邪实,故表里两解之,亦妙法也(顶批)。

【阐释】此条紧接上条,如郑氏所言,理应大承气汤以逐其邪,于桂枝何取乎?但此是太阳病误下而致,于证似可急下,此阴实而非阳实,故应从桂枝例,升举阳邪,但加大黄以破结滞,使表里两解,各有去路,则寒随湿去,不温而自温矣。

桂枝加大黄汤方(校补)

桂枝三两(去皮)大黄二两芍药六两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)。

上六味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方乃表里两解之剂,用桂枝汤领出陷入的阳邪,加大黄以导其滞,以治实痛,使表里之邪,各有出路。燥尿去而阳明之内道通,则大实痛减矣。现推广用以治腹中寒热不调而大痛,痢疾腹痛,荨麻诊等。

八、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者①,宜减之,以其人胃气弱易动故也②。原文280

①行:此处作用字解。

②易动:指胃阳受伤,侗泄不止。

郑论:按脉弱而又见自利,其不足甚已,焉有再行大黄之理,似近画蛇添足,殊非确论。

【阐释】此条紧承上条,指出临床用药,必须注意患者体质,体质弱的,攻伐药应慎用,或减轻用药量,以免正气受损,下利不止。郑氏所论正确,当从之。

九、太阴病,欲解时,从亥至丑上。原文275

郑论:各经皆有旺时,病之轻者,可以当旺时而潜消,宜知。

【阐释】郑氏所论各经皆有旺时,涉及时间医学,从亥至丑上,即下午九时至次日上午三时,此太阴经气旺时也。如郑氏所说:病之轻者,当旺时而潜消。

伤寒恒论卷九

少阴〔前〕篇

凡外邪挟水而动之证,列于此篇,计二十七法。(据舒本校增)

一、少阴之为病,脉微细①,但欲寐〔也〕②。原文281

①脉微细;微是脉的搏动轻微无力,属于阳气衰弱,细是脉的形态细小,属于营血不足。

②但欲寐:是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。

郑论:按此乃少阴提纲也。脉微细者,阳不足而阴有余也。阳主开故寤,阴主阖故寐。寤则从阳,寐则从阴,故知邪入少阴也。

【阐释】本条是少阴病的脉证提纲。少阴病,可分为直中与传经两种:寒邪直接侵袭少阴,一开始就是少阴证状,为直中;由他经发病而邪传到少阴的,为传经。传经则以从太阳传来的为多,此因太阳与少阴相为表里,二者关系密切,太阳受病时,正气旺者,邪就在太阳而解,正气不足者,邪即乘虚而陷入少阴;其次亦可从太阴传入。少阴病是全身性虚寒证,较太阴病的脾胃阳虚更深一层,而为心肾阳虚,一派阴霾之气,弥漫内外,故有四肢厥逆,恶寒蜷卧,下利清谷,精神困倦等严重的阴盛阳微现象。但少阴之本属阴而标属阳,既可从阴化寒,又可从阳化热,所以少阴是有寒化热化的区别,也是有热证的,后面将叙述。

二、少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。原文301

郑论:按既云少阴病,而脉(尚浮)〔当沉〕,虽有发热,焉知非真阳外越乎?然麻黄附子细辛,固属少阴之法,学者总要审其发热之原委,或有头痛、身疼,或无头痛、身疼,畏寒甚否,又审其色之青白,舌之黑干润黄,口渴之饮冷饮热,小便之青长短赤,便得用药之道,庶不致误,原文反发热三字,不可忽略,此脏系根蒂之所,不得草草读去,务宜细心。

【阐释】少阴病,当无热恶寒,郑氏曰:“反发热三字,不可忽略”。反发热者,邪在表也,脉沉为少阴里证,此即太阳与少阴同病,故其治疗方法,既不同于太阳,也不同于少阴,但又不离乎太阳和少阴。三阴必以温经之药为表,麻黄以解太阳少阴之寒,细辛、附子以温少阴之经,俾外邪之深入者可出,而内阳亦不因之外越也。

麻黄附子细辛汤(校补)

麻黄二两(去节)附子一枚(炮、去皮、破八片)细辛二两上三味,以水一斗,先煮麻黄,减去二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,日三服

【方解及其应用范围】恶寒发热,无汗而脉沉,是表里同病,故用麻黄以发汗解表,附子以温经扶阳,麻附配伍,可使体力增强而表邪易解,并使汗出表解而无损于心阳;更益以细辛配麻黄,专走少阴,而助麻黄辛温发散。三者合用,补散兼施,虽发微汗,无损于阳气矣,故为温经散寒之神剂。本方伤寒论治少阴病反发热脉沉者。郑氏用此方治忿嚏不已,治腰痛难于转侧,及周身皮肤浮肿、内冷身重三症,亦系取其温经散寒的作用。笔者经验认为本方治疗慢性咽炎、喉炎有很好疗效。因少阴经脉循于咽喉,挟舌本,故咽喉疼痛痹阻,属少阴病者甚多,辨证无误,皆药到病除。又本方加干姜、桂枝、甘草,可治寒邪入里,表里同病,恶寒发热,口不渴,全身倦怠无力,但欲寐。时时背部恶寒,小便清长,咳甚痰多,全身骨节疼痛,项强,心累,手足酸软无力之咳嗽、哮喘,伤寒虚弱之咳、喘,以及因伤寒引起之各种疾病数十种,屡获显效。

三、少阴病,得之一二日,口中和①,其背恶寒者,当灸之②,附子汤主之。原文304

①口中和:就是舌面润,口不苦,舌质不绛,唇不干绛,不渴。

②灸之:即将艾火放在姜片上来烧。当灸隔俞、关元穴。郑论:按背恶寒,口中和,证似太阳,而非少阴,何也?太阳行身之背,恶寒乃太阳提纲,此以为少阴者,太阳底面即是少阴,少阴寒甚,溢于太阳地面,故恶寒而见于背,是亦里病及表之验也,故灸之,主以附子汤,皆是助阳祛阴之意也。

【阐释】此节乃少阴阳虚寒盛的证状和治法,采用艾灸之法与汤药配合施用。灸法用于回阳救急,应灸膈俞、关元等穴,方剂用附子汤,亦取其温经散寒,补益阳气。

附子汤(校补)

附子二枚(炮去皮破八片)茯苓三两人参二两白朮四两芍药三两上五味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方以附子名汤,目的在于温补元阳以散寒邪,人参回生气之源,再加茯苓、白朮健脾利湿,芍药和血,同奏温经逐寒,益气健脾之功,为少阴固本御邪之方也。本方推广以治虚寒性之神经痛、肌肉痛、风寒或风湿性关节炎,或类风湿性关节炎,少腹寒凉隐痛等病证,都有疗效。

四、少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。原文302

郑论:按少阴病,虽云二三日,并未现出病情,统以麻黄附子甘草〔汤〕微发汗。又云无里证,是邪在表分,而非少阴证也,明甚。原文含含糊糊,未知所从,不敢强解。

【阐释】本条和前二条相互联系,相互发明,皆为少阴初病,未见吐利逆冷诸里证,先行发汗,预防里证之治法。后者病势较轻较缓,故以甘草易细辛,去细辛之辛散,益以甘草之甘缓,相机施治耳。郑氏谓:“原文含含糊糊,未知所从,不敢强解”。似非确切之论。

麻黄附子甘草汤方(校补)

麻黄二两(去节)附子一枚(炮去皮破八片)甘草二两(炙)上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方即前麻黄附子细辛汤去细辛之辛散,加甘草之甘缓,此少阴感寒之微发汗法,也是温经发表的方剂,用以微微发汗以治疗病势较轻的少阴兼太阳表症。

近人推广以治阳虚体质之感冒,寒邪侵入少阴之咳嗽、咽喉痛等证。

五、少阴病,欲吐不吐①,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚、故引水自救;若小便色白者,少阴〔病〕形悉具。小便白者,以下焦虚①,有寒,不能制水,故令色白也。原文282

①欲吐不吐:是指要吐而又不得吐出之状态。

①下焦:这里指肾脏。

郑论:按阴邪上干,故欲吐而不吐,以致心烦,但欲寐者,少阴之征,五六日,自利而渴者,气机下泄,肾气不充于上也。虚、故引水自救,学者于此,当以饮冷、饮热判之,舌苔之干、润判之。因邪热自利之渴者,当以救肾水为急,因虚自利之渴者,当以救肾阳为先。至小便白,下焦火化不足,虚寒之的候,可以无疑也。

【阐释】久病之人,小便黄者,阳气未绝于内也。至下焦虚寒,不能制阴寒之水,不受阳热蒸化而小便反白,故知久病而小便白者,皆危候也。少阴病形悉具者,指脉微细而沉,利不止,厥逆,干呕而烦。上有虚热,下有实寒,法当用白通汤治之。然遽投热药,上有虚热相拒,则水药必将倾吐而出,故需用苦寒之猪胆汁,及咸寒之童便,引之下行,乃能尽白通汤之力而收其效。但令肾水得从温化,蒸气上行,则心烦燥渴可愈,下行之小便,亦将色变矣。

六、病人脉阴阳俱紧,反(出汗)〔汗出〕者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。原文283

郑论:按少阴乃封藏之所,脉现细微,乃是本象,今所现者紧,而反汗出,是阳亡于外,上逆而为吐,为咽痛,阳既上逆,而下部即寒,故见自利。

【阐释】太阳伤寒,脉阴阳俱紧,是浮而紧;少阴病,则阴阳俱紧,是沉而紧,此为寒邪已直侵少阴。阴证本不当有汗,现在反见汗出,此阴寒太甚,阳虚不能固外而从外脱,则上为吐,下为利。由于阴寒极盛,虚阳上浮,故咽痛,此类咽痛,大多不红不肿,和实证咽痛完全不同,此为假热真寒证。治以白通加童便、猪胆汁以回阳固脱,则诸证自愈。

七、少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下〔之〕。原文286

郑论:按脉既微,本非可汗之证,汗之必亡阳,故曰不可发汗;阳己虚,而尺脉又见涩,涩为血少,更不可以言下,此系根本之地,明示人汗、下之非法,当慎之也。

【阐释】此节指出少阴病不可汗、下。然仅以脉来定少阴病,似不妥当,必须结合少阴证其它证状来判定。少阴病,其脉微,为阳虚,当温之;尺脉弱涩者,尺主下焦,弱主气不足,涩主阴不足,亦当温。此条本为少阴禁汗禁下而设,故不言治。然温经补阳之附子汤之类,即可治也。

八、少阴病,下利(者),若利自止(者),恶寒而蜷卧①,手足温者,可治。原文288

①蜷卧:就是四肢敛缩而卧。

郑论:按利止而手足温,阳未尽也。若利止,手足逆冷不回,阳已绝矣,生死即在此处攸分。

【阐释】下利、恶寒、蜷卧是阴寒极盛,下利停止而手足转温,则中阳未绝,此乃阳气回复阴寒去而里和,所以说其病可治,但可治并不等于勿药可愈,投以大剂四逆汤类,可以克日奏功。

九、少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。原文289

郑论:按少阴恶寒而自烦,欲去衣被者,真阳扰乱,阳欲外亡、而尚未出躯壳,故为可治。若去衣被,而汗出昏晕者,阳已外亡,法在不治。

【阐释】郑氏谓:“欲去衣被者,真阳扰乱,阳欲外亡,而尚未出躯壳”。

实则此为阳气来复与阴邪相争,阳气获胜的现象,故曰可治。若再投以麻黄附子细辛汤,则诸证可早日告愈。

十、少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自(止)〔愈〕。原文287

郑论:按脉紧,是病进之征,至渐自利,脉暴微,手足反温,是阳回之验,阳回虽见下利,必自愈,所患者手足不温,脉紧不退耳,既已退矣,又何患乎?

【阐释】郑氏谓:“手足反温,是阳回之验,阳回虽见下利,必自愈。”盖少阴病脉紧为里寒盛,自下利,脉暴微者,阴寒内泻也,是邪气从下而解;手足转温,是阳气复。正复邪退,乃病有向愈之机矣。

十一、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。原文305

郑论:按脉沉者,邪在里也,其人身体骨节寒痛,是脉与病合也,主以附子汤,亦温经祛寒之意也。

【阐释】本条主要是阳气虚弱,故脉沉,邪在里也。阳气虚衰,不能充达于四肢,所以手足寒;正由于阳气虚弱,阴凝之气,滞而不行,留着于经脉骨节之间,故身体痛、骨节痛。郑氏曰:“脉与病合,主以附子汤,亦温经祛寒之意也”,是正确的。

十二、少阴病,吐利,〔手足逆冷〕,烦(燥)〔躁〕欲死者,吴茱萸汤主之。原文309

郑论:按吐利而致烦(燥)〔躁〕欲死,此中宫阴阳两亡,不交之甚者也。夫吐则亡阳,利则亡阴,阴阳两亡,故有此候,主以吴茱萸汤,降逆安中,是的确不易之法也。

【阐释】阳明证的食谷欲呕,厥阴病的干呕吐涎沫,和本条的吐利,都是属于虚寒证,皆可用吴茱萸汤治之。吐利,手足逆冷,而烦躁欲死,诚如郑氏所说:“阴阳两亡,主以吴茱萸汤,降逆安中,是的确不易之法。”手足逆冷与烦躁,乃因呕吐繁剧所致,与真阳欲绝之四逆烦躁,根本不同。呕吐由于寒邪犯胃,胃中虚冷,故用吴茱萸汤以驱寒温胃,降逆止呕。

吴茱萸汤方(校补)

吴茱萸一升(洗)人参(三两)生姜六两(切)大枣十二枚(擘)上四味,以水七升,煮取二升,去渣,温服七合,日三服。

【方解及其应用范围】按吴茱萸汤一方,乃温中、降逆、补肝之剂也。吴茱辛温,乃降逆补肝之品,逆气降而吐自不作,即能补中,肝得补而木气畅达,即不侮土;生姜为治呕之要药,其辛温与吴萸同声相应,合大枣之甘,能调胃阳,复得人参甘寒,功专滋养脾阴,二土得补,皆具生机,转运复行,烦躁自然立止。笔者曾用本方治厥阴干呕吐涎头痛之症,屡用屡效。近人推广用以治疗胃肠炎、慢性胃炎和胃酸过多,都能使症状缓解或痊愈。

十三、少阴病,下利,白通汤主之。原文314

郑论:按少阴下利,下元火衰也。主以白通汤,亦温肾助阳,阳回利止之意也。

【阐释】郑氏云:“主以白通汤,亦温肾助阳,阳回利止”。是正确的,但语焉不详,特为之补出。此条属少阴虚寒下利,从方治推测,用干姜、附子,则知本证亦属脾肾阳虚。肾中有真阳,为一身阳气之本,脾胃为中阳之本,脾肾之阳俱虚,则阳气不能达于四肢,所以必有脉微细、恶寒、四肢厥冷等候。加葱白取其急通上下之阳气,本证较四逆汤证严重,去甘草者,恐甘草缓姜、附之性,反掣急救回阳之肘,所以弃而不用。

白通汤方(校补)

葱白四茎干姜一两附子一枚(生,去皮,破八片)上三味,以水三升,煮取一升,去渣,分温再服。

【方解及其应用范围】附子大辛大热,火性迅发,无所不到,为回阳救逆第一药品,能大补肾阳。

干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻滞,迎阳归舍。用葱白而曰白通汤者,能通阳气以破阴,此扶阳散寒止利之剂也。本方能通调周身上下之阳气,为治阳隔于上之要方。笔者曾用此方治疗高烧不退,以及慢性咽喉炎,取得满意疗效。患者虽注射针药而烧不退,盖此乃真寒假热,阳隔于上也。

十四、少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服(后)〔汤〕脉暴(脱)〔出〕者死,微续者生。原文315

郑论:按下利而用白通,直救其阳也。其脉暴〔出〕者,脱之机也;其脉微续,生之兆也。

【阐释】少阴病,下利脉微者,宜附子汤回阳以消阴。而用白通者,郑氏说:“直救其阳也”。但服后利不止,厥逆无脉,干呕烦者,此阴盛阳虚的程度相当严重,阴盛隔阳,汤药被阴邪所格拒,并非药不对证,所以仍主白通汤,加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿,取其反佐作用,使热药不致被阴寒所格拒,以达到回阳救逆目的。服药后其脉暴出者,正气因发泄而脱也,故死;脉微续者,阳气渐复也,故生。

白通加猪胆汁方(校补)

葱白四茎干姜一两附子一枚(生、破八片)人尿五合猪胆汁一合上五味,以水三升,煮取一升,去渣,内胆汁,人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。

【方解及其应用范围】本方即白通汤加人尿、猪胆汁。白通汤之解见前。加人尿、猪胆汁,引阳药达于至阴,而调二气之格拒,通上下之阴阳,此方即《内经》反佐之法也。故证见寒极格热,干呕而烦不受热药,下咽即吐者,则为白通加猪胆汁汤证。推广以治霍乱吐泻之症、中风卒倒,其它暴卒及脱阳之症,皆建奇效。

十五、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳、或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。原文316

郑论:按少阴腹痛,小便不利者,寒结于下,不能化下焦之阴也。四肢沉重,自下利者,阳气下趋,不能达于四末也。其中或咳、或下利、或小便利,当从末议,不可混为一证也。原文主真武汤,是重寒水阻滞而设,学者不可固执,总在扶阳驱阴为要。

【阐释】少阴病,腹痛是寒盛于内,小便不利是水不下行,四肢沉重疼痛是湿侵于外,自下利是水溢于内。此皆由阳虚不能化气所致。真武汤主要作用在温经扶阳,而不在利水,阳旺则寒水自然潜消。

真武汤方(校补)

茯苓三两芍药三两白朮二两生姜三两(切)附子一枚(炮去皮,破八片)上五味,以水八升,煮取三升,去渣,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜足前为半斤。

【方解及其应用范围】本方有温有行,阴阳两调,为温阳行水之首选方。附子辛热以壮肾阳,使水有所主;白朮之燥以健脾,使水有所制;生姜辛散,佐附子以补阳,于主水中有散水之意;茯苓淡渗,佐白朮健脾,于制水中有利水作用;本病肾阳既虚,肾阴也亏,附子、芍药同用,兼能回阳保阴,但又以回阳行水为主。本方应用范围较广,凡是肾阳虚,因寒水而致的腹痛,小便不利,大便下利,肾炎、水肿、心力衰竭以及由于辛温发汗太过而致汗多亡阳的头眩心下悸,肉膶筋惕等证,效果显著。笔者用之以治肾阳虚水泛为痰之咳嗽、哮喘,获得满意疗效。

十六、少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,〔身〕反不恶寒,其人面(赤色)〔色赤〕,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之(若脉即出者,愈)。原文317

郑论:按下利清谷,其人面色赤,里寒外热,厥逆,脉微欲绝,种种病形,皆是危亡之候,但其人身反不恶寒,其阳犹在,尚未离根;若恶寒身重甚,阳已离根,招之不易,服(白)通〔脉四逆〕汤,其脉即出而缓者生,其脉暴出者死。

【阐释】本条之少阴病,实阴盛格阳于外之真寒假热证。原文所载各证,皆是危亡之候。至脉微欲绝,较之四逆汤证的脉象不过沉或微细为严重。整个证状或病情上都较四逆汤为重,故于四逆汤内倍用干姜,并加重附子用量,以急驱内寒,挽行将越脱之阳气。郑氏说:“服通脉四逆汤,其脉即出而缓者生,其脉暴出者死。”其意与前十四条同。

通脉四逆汤方(校补)

甘草二两(炙)附子大者一枚(生用、去皮、破八片)干姜三两,强人可用四两上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服,其脉即出者愈。面赤色者,加葱九茎。腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加入参二两。病皆与方相应者,乃服之。

【方解及其应用范围】本方即四逆汤倍干姜加重附子用量,作用与四逆汤相同,但因其整个证状都较四逆汤为严重,故加重其剂量。陈修园谓:“阳气不能运行,宜四逆汤;元阳虚甚,宜附子汤;阴盛于下,格阳于上,宜白通汤;阴盛于内,格阳于外,宜通脉四逆汤。盖以生气既离,亡在顷刻,若以柔缓之甘草为君,岂能急呼散阳而使返耶!故倍用干姜,而仍不减甘草者,恐散涣之余,不能当姜附之猛,还借甘草以收全功也”,允称恰当之释。其主要作用是治疗少阴格阳证。笔者治一初起恶寒发热之患者,误以为表实证,服麻黄汤而病不愈。体温在39℃左右,虽热而不思饮,腹中痛,下肢冷,脉轻按浮大,重按则无,舌质淡,苔白,故断为阴盛隔阳之证,以大剂通脉四逆汤治之,连服四剂,体温降至37℃,腹中痛及下肢冷告愈。继以附子理中汤加味调理,巩固疗效,连服十剂而停药。

十七、少阴病,脉沉者,急温之,〔宜〕四逆(辈)〔汤〕。原文323

郑论:按少阴而见脉沉,里寒甚已,法宜急温以扶阳,庶可免危亡之祸。

【阐释】少阴病脉本微细,今者轻取之微脉不见,重取之细脉儿亡,伏匿而至于沉,此寒邪深中于里,殆将入脏;则身重欲寐,下利、厥逆等证俱包括在内,实即危亡之候,“急温之”之意,为不可缓矣。如郑氏所说:“法宜急温以扶阳,庶可免危亡之祸。”

十八、少阴病,饮食入口(即)〔则〕吐,心中温温欲吐①,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下〔也〕,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,(急)〔当〕温之,宜四逆(辈)〔汤〕。原文324

①温温:同愠愠,即欲吐不吐,心中自觉泛泛不适的形容辞。

郑论:按饮食入口即吐,有寒逆热逆之别,此则手足寒,而脉见弦迟,是寒饮上逆之候。而非热逆之候。既属寒逆,法当温中降逆,故云不可吐,不可下,主以四逆辈,实千古不易之确论也。

【阐释】此节乃少阴病胸中有痰实与膈上有寒饮的辨证和治疗。郑氏所论不够全面,兹特辨而明之。因胸中有痰涎等实邪阻滞,饮食入口则吐;而心中愠愠欲吐,复不能吐,此宿痰胶滞;手足寒是胸阳为痰浊所阻,不能通于四肢也;弦脉主痰饮,弦而兼迟,是痰浊阻遏,阳气不布之象;胸中邪实,非攻下之剂所能驱除。《内经》谓:“其高者因而越之”,故当吐也,瓜蒂散证是也。但笔者用白矾溶水内,饮者即吐痰涎,较瓜蒂散简便易行,屡用屡效者。若膈上有寒饮,证见干呕,此属阳气不化之寒饮。病痰饮者,当以温药和之,宜四逆汤以温之,则寒去胃和,故不可吐也。

十九、少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者②,当温其上,灸之。原文325

②必数更衣,反少者:大便次数多而量反少。

郑论:按少阴下利脉微者,阳气虚也。脉涩者,阴血弱也。呕者,阴气上逆也。汗出,阳亡于外也。必数更衣,阳从下陷也。灸其上者,下病上取,以升其阳,不使下陷也。

【阐释】此节为阴虚血少而汗出亡阳者,用灸法以急救回阳也。郑氏之按是正确的。灸其上者,百会穴是也。灸百会穴确有升阳作用,疗效可靠。举凡一切阳虚下陷的疾患,都可灸百会穴,不但起下陷之阳,并且有交通阴阳之妙。要知本证虽为阴阳两虚,仍以阳虚为急,若以汤剂治疗,即可选阴阳兼顾的方剂,四逆加人参汤可治之。

二十、少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死;脉不至者,灸少阴七壮①。原文292

①灸少阴:就是灸少阴经脉所循行的穴位。七壮:每艾灸一炷为一壮,七壮,灸七个艾炷。

郑论:按吐利而手足不逆冷者,阳尚未亡也,反发热者,虽在不死之例,而阳已发于外也,急宜招之。倘发热兼见汗出,则殆矣,所幸者无汗,故曰灸之,实以助阳也。

【阐释】此节论少阴病阳复可治,脉不至者可灸。手足不逆冷,反发热者,此阳气来复也。脉不至者,由于吐利交作,正气暴虚,致脉一时不能接续,灸少阴太溪穴、涌泉穴;如欲其回阳驱阴,更可灸关元、气海穴,以通阳复脉。正如郑氏所说:“灸之实以助阳也。”凡此等证,内服与艾灸,可以并行不悖,汤剂可选用四逆辈。

二十一、少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。原文295

郑论:按恶寒、身蜷而利,阳气下趋已甚,又见手足逆冷,阳将尽也,法在不治之例,能急温之,手足能温者,尚可不死。原文虽云不治,医者亦不得束手旁观,能无侥幸之一愈也。

【阐释】少阴病,纯阴无阳者为不治。郑氏说:“虽云不治,医者亦不得束手旁观,能无侥幸之一愈也。”笔者认为急投大剂四逆、白通一类方剂,或可挽救十之一二。舒驰远说:“此证尚未至汗出息高,急投四逆加人参汤,或者不死”。

二十二、少阴病,吐利(烦燥)〔躁烦〕,四逆者,死。原文296

郑论:按此条系吴茱萸汤证,何以前不言死,而此言死也,又见其四逆故也。

【阐释】此条与前12条吴茱萸汤证相同,何以前不言死,而此言死也,何故?必是已用理中、四逆、白通诸汤治之不愈,转加躁烦,四肢厥逆,不死何待?亦即郑氏所说:“又见其四逆故也”。非死不可。

二十三、少阴病,下利止而头眩,时时自冒者①,死。原文297

①自冒:冒者,如以物蔽目的意思,这里是指眼发昏黑,目无所见的昏晕而言。

郑论:按下利既止,应乎不死,此以死论者,以其时时头眩自冒,冒者何?是阳欲从上脱也。诸书云:“阳回利止则生,阴尽利止则死”。余观此条,时时眩冒,阳将脱而未脱,急急回阳,或者可救。总之阳回利止,精神健旺,阴尽利止,精神惫极,大有攸分。

【阐释】下利虽止,而头眩,时时自冒,是阴竭于下,阳欲脱于上之极危候,急投大剂回阳之品,如郑氏所说:“阳将脱而未脱,急急回阳,或者可救”之谓矣。

二十四、少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,(而)〔不〕烦而(燥)〔躁〕者,死。原文298

郑论:按恶寒、身蜷四逆,阳衰已极之候,况脉既不至,阳已不能达于外也,兼见烦(燥)〔躁〕,烦出于心,(燥)〔躁〕出于肾,心肾不交,方有此候,今竟如是,其人安得不死?

【阐释】郑氏据原文以释,是正确的,最后曰:“其人安得不死”。笔者认为少阴一证,但令有一线微阳,即有再生之机,医者志在救危,可用重剂通脉四逆汤救危亡于万一,以尽医者天职。

二十五、少阴病,六七日,息高者②,死。原文299

②息高:指呼吸浅表,不能作深长的呼吸,甚至呼气多而吸气少的意

郑论:按息高而在阳明,未犯少阴,尚可不死。若在少阴,少阴乃根本之地,先天之真阳寄焉,真阳喜藏而不喜露,今见息高,是肾气上奔,阴阳离绝,危亡转瞬,故知其必死。又曰:阳明少阴从何分别乎?阳明者,胃脉鼓指,而尺脉沉细,口热气粗,多系有余;若少阴者,尺大而空,或弦劲鼓指,爪、甲、唇、舌青黑,遗尿等形,多系纯阴无阳,故知之也。更有新久之不同,病形之迥异为别。

【阐释】息高有阳明少阴之别,阳明多系有余之证,少阴则为纯阴无阳。少阴病而见息高,此肾气下绝,肺气上脱,为上下离绝之象,故知其必死。若能于六七日之前,见微知机,用大剂通脉四逆汤加收固肾气药品治之,或可免于死亡。至郑氏所释阳明、少阴息高之分,则可指导临证。

二十六、少阴病、脉微、细、沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。原文300

郑论:按欲卧而转至不得卧,阴阳不交甚已,又加以烦躁自利,安得不死?

【阐释】脉微、细、沉,但欲卧,是少阴本证。汗出不烦是阳气外亡,自欲吐为阴邪上逆。盖至此未为死证,当急用四逆、白通回阳以救之。若失此不治,至五六日,如郑氏所释:“阴阳不交甚已,又加以烦躁自利,安得不死?”此即阳虚已脱,阴盛转加,阴阳离绝而死矣。

二十七、少阴负趺阳者①,为顺也。原文362后段

①少阴负趺阳:脉小于趺阳脉。少阴即太溪脉,趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳,谓太溪脉小于趺阳脉

郑论:按少阴为水脏,趺阳为土脏,今少阴负趺阳者,土足以制水,水即汜溢,得土以拌之,水有所归,不至横流为灾,故为顺也。

【阐释】少阴为肾经,属水,其脉在太溪穴;趺阳为胃经,属土,其脉在冲阳穴;少阴负趺阳,则脾胃的谷气犹盛,其病虽危,而正气仍可奋起抗邪,所以为顺,亦即其病可以转危为安。

少阴〔后〕篇

凡外邪挟火而动之证,列于此篇,计十七法(据舒本校补)

一、少阴病,欲解时,从子至寅上。原文291

郑论:按子丑寅,系少阴之旺时,凡病气之衰,亦于旺时即解,此亦邪不胜正之说也。

【阐释】六经都有欲解时一条,一般都在该经主气之时,得旺气而解。本条不解于阴盛的时候,而独解于阳生之时,即子丑寅时,(晨三至上午十时)是因阳长而阴消,阳进则阴退,正所谓阴得阳则解也。由是推之,少阴所重者在真阳,明矣。

二、少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。原文285

郑论:按少阴为蛰藏之府,原不在发汗之例,当审其协火而动,与协水而动,二者之间,便得用药之妙也。若协火而动,汗之则亡阴,协水而动,汗之则亡阳,不可不知。

【阐释】本条指出脉细、沉、数,是少阴里证的脉象。细为血虚,沉为在里,数脉与沉细并见,且不发热,不能认数为热而误以汗解。郑氏所论,明确可从。

三、少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。原文290

郑论:按少阴中风,果现何等病形,而只曰阳微阴浮者为欲愈,令人不解。况中风有闭、脱之不同,在少阴则为中藏之候,生死即在转瞬之间,不得含糊立论也,恐有遗误。

【阐释】本条少阴中风,仅言脉阳微阴浮者为欲愈,而忽略证状叙述。应脉证互参,则诊断才能正确。故郑氏说:“中风有闭、脱之不同,在少阴则为中脏之候,生死即在转瞬之间,不得含糊立论,恐有遗误”。舒驰远亦云:“外证云何?若不挈明外证,奚从辨之”,亦对此持怀疑态度。

四、少阴病,咳而下利,谵语者,被火〔气〕劫故也,小便必难,以强责少阴汗也①原文284

①强责:强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法。

郑论:按下利、谵语而咳,在阳明为胃火攻劫所致,在少阴为强责其汗,血液被夺,以致阴亏而火旺,亦有此候。

【阐释】下利为少阴之本病,惟咳而谵语,则为少阴证所本无,所以致此变证者,如郑氏所说:“在少阴为强责其汗,血液被夺,以致阴亏而火旺。”可用调胃承气汤使腑滞下行,则燥热之气除,而咳与谵语可愈。

五、少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。原文293

①强责:强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法。

郑论:按膀胱有热,必口渴饮冷,小便不利,或短赤等情,此以少阴病而延至八九日,一身手足尽热,是邪在表,而并未在里,又焉知非阳越于外乎?况又未见膀胱腑证情形,而曰热在膀胱,必便血,不能无疑。

【阐释】郑氏曰:“未见膀胱腑证情形,而曰热在膀胱,必便血,不能无疑。”夫病在少阴,一般是不发热的,今少阴病至八九日,不见少阴虚寒证,而见一身手足尽热,寒邪已化为热,是为病由阴转阳,肾移热于膀胱,气病及血,引起迫血妄行而见便血,此乃阳回太过之象,如此注释,可解郑氏之疑。以便血证治法,柯韵伯指出轻则猪苓汤,重则黄连阿胶汤,可供临证参考。

六、少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出〔者〕,是名(厥上竭下)〔下厥上竭〕①为难治。原文294

①下厥上竭:厥逆因于下焦阳虚,故称下厥,阴血因上出而耗竭,故称上竭。

郑论:按少阴病,厥亦已重矣,无汗则幸矣,而强汗之,是逼阳于外,血即不动亦动矣。血或从上从下,原不可定,此名曰(厥上竭下),〔下厥上竭〕为难治,确乎不爽。

【阐释】少阴病,若因其无汗而强发之,则既伤其阳,复竭其阴,势必厥逆不除,更动其血,逼血上出,致阳亡于下而厥,阴涸于上而竭,下厥上竭,属误治危候,故曰难治。唯景岳六味回阳饮,滋阴回阳并用,或可治此危候。

七、少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得(眠)〔卧〕,黄连阿胶汤主之。原文303

郑论:按此条即少阴挟火而动之候,余于六经定法已言之,兹不赘。

【阐释】此条郑氏于《医理真传》六经定法已言之,可参阅。按此乃寒邪化热,血液受伤之候。本证的心烦,与心、肾有密切关系,肾属水,心属火,肾水不足,心火有余,水不升,火不降,心肾不交,故不得卧;又肾水不足,不能制其心火,故心烦,必得滋其肾阴,制其心火,斯为正治,黄连阿胶汤主之是也。

黄连阿胶汤方(校补)

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去渣,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

【方解及其应用范围】按黄连阿胶汤一方,乃交阴阳之方,实养阴清热之方也。夫此方本为少阴热化症而为心烦不得卧者立法。盖心烦者,坎中之精不能上交于心;不得卧者,离中之阴不能下降于肾。方中芩、连、芍药之苦,直清其热;又得鸡子黄以补离中之气,阿胶以补坎中之精,坎、离得补,阴、阳之气自调,升、降不乖,而水、火互为其根矣。因本方能育阴制阳,使心肾相交,升降协调,故能治多种失眠症。

笔者治阳虚阴盛之患者,用大剂扶阳药品,病者服此等热药,服至周身发热难安时,然后与以一剂滋阴之药,以敛其所复之阳,阳得阴敛,而阳有所依,自然互根相济,而病愈矣。所选用之方剂,即此黄连阿胶汤,屡用而效者。又治高血压及卒中之阴虚火旺,手足心烦热、面热赤、或谵妄者。

八、少阴病,二三日至四五者,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。原文307

郑论:按腹痛、小便不利者,寒结于下也。下利不止者,是阴寒阻截膀胱运行之机也。便脓血者,下利过甚,而肠中之脂膏,亦与之俱下也。主以桃花汤者,温中化气,镇塞海底之意,诚良法也。

【阐释】本条叙述桃花汤的证状较为详细,当与下条合看,也是属于虚寒性的下利。郑氏谓:“主以桃花汤者,温中化气,镇塞海底之意”。方与证合,不再赘述。

九、少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。少阴病,〔下利〕,便脓血者,可刺①。原文306、308

①可刺:是可以用针刺的方法。

郑论:按桃花汤,乃治少阴虚寒下利的方,若湿热下利者,断乎不可。

【阐释】此属少阴病虚寒性的下利便脓血证。脾肾阳气不足,肠胃虚寒,下焦不能固摄所致。故本证下利,必定滑脱不禁,并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证,没有里急后重和肛门灼热的感觉,色泽暗晦,或血色浅淡,其气不臭等;而热性下利便脓血,血色鲜明,气味很臭,有里急后重,肛门灼热的感觉,两者根本是不同的。故郑氏说:“桃花汤乃治少阴虚寒下利的方,若湿热下利者,断乎不可”。此证也可采用针刺法治疗,原文未言穴位。常器之云:可刺足少阴幽门、交信二穴。刺以泄其邪,通行其经络,则其病可愈。

桃花汤方(校补)

赤石脂一斤(一半全用,一半筛末)干姜一两粳米一升上三味,以水七升,煮米令熟,去渣,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

【方解及其应用范围】李时珍曰:取赤石脂之重涩,入下焦血分而固脱;干姜之辛温,暖下焦气分而补虚,粳米之甘温,佐石脂、干姜而润肠胃也。”为温中、涩肠、固脱之方。故广泛用于虚寒滑脱之久痢、久泄有显著疗效。

十、少阴病,下利、咽痛,胸满、心烦(者)猪肤汤主之。原文

郑论:按少阴证,而用猪肤汤者,协火而动之的候也。若协水而动,断不用此,学者务宜于六经定法上探求,协火协水病情,便得其要也。

【阐释】郑氏说:“少阴证,而用猪肤汤者,协火而动之的候也。”少阴协火而动者何?病人真阳素旺,客邪入而附之,即从阳化而为热,邪热下注则下利,利则阴气更伤,因而虚火上炎,产生咽痛、胸满心烦等证。且利久必伤脾,脾虚津亦难复,故用猪肤汤滋阴润燥和中以治下利止咽痛。

猪肤汤方(校补)

猪肤一斤上一味,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

【方解及其应用范围】本方乃滋润平补之剂,猪肤咸寒入肾,滋肾水而清热润燥,白蜜甘寒润肺,清上炎之虚火而利咽,白粉即白米粉甘缓和中,扶脾止利,使下利止,津液来复,虚火降敛,则咽痛、胸满、心烦诸证均可消除,为治疗少阴热化,津液下泄,虚火上炎之良方。

十一、少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差(者)①,(宜)与(吉更)〔桔梗〕汤。原文311

①不差(chāi钗):病势减轻的意思。

郑论:按甘草汤与(吉更)〔桔梗〕汤,二方皆苦甘化阴之方,实治少阴协火而动,上攻于咽之方也,不可概作此论。

【阐释】咽痛一证,阴证阳证都有。此言咽痛者,盖少阴客热之咽痛,不兼及其它证状,而岂病情较轻,所以只用一味甘草汤以清火解热;如果服后不愈者,当为咽喉有痰热交阻之故,桔梗汤开肺驱痰治之。若为阴症之咽痛,投以此方则无效。故郑氏曰:“不可概作此论”矣。

甘草汤(校补)

甘草二两上一味,以水三升,煮取一升半,去渣,温服七合,日二服。

【方解及其应用范围】本方仅生甘草一味,乃从长桑君以后相传之神方。具清热、润燥、和偏、缓急、化毒、补中之力,应该重用才能发挥疗效。《肘后方》以治“肺痿咳嗽吐涎沫,心中温温,烦躁而不渴者。”笔者常用此方治久病患者之中药毒者,(包括西药中毒,即产生抗药性)必先解其药毒,然后才有疗效。但必需重其剂量,服后肚泻,屙风泡沫涎,带乌黑色,药毒解矣。

桔梗汤方(校补)

桔梗一两甘草二两上二味,以水三升,煮取一升,去渣,温分再服。

【方解及其应用范围】本方即甘草汤内加桔梗,桔梗有宣肺豁痰,排脓消炎的作用,合之以治咽喉痛,为治咽喉痛之祖方。《金匮》用以治肺痈虚证。笔者常用本方治风热为患之咽喉肿痛病者,屡用屡效,但剂量必重,否则无效。

十二、少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。少阴病,咽中伤,生疮①,不能语言,声不出者,苦酒汤主之②。原文313、312

①生疮:是指喉部的疮疡,如喉蛾、喉痈等。

②苦酒:就是酸醋。

郑论:按此条皆少阴协火而动,上攻咽喉所致,观所主之方,纯是苦甘之剂,则得此病之实据也。

【阐释】本条前段咽中痛,乃阴寒外束,阳邪郁聚不得伸达,郁而化火,除咽痛之外,应伴有恶寒、气逆、欲呕等证状。后段先言咽中伤,而后言生疮,则因伤而成疮可知,至于不能言语,风痰互结,咽部糜烂而有所阻滞,声乃不出,此证较咽中痛为重。郑氏说:“观所主二方,纯是苦甘之剂,则知此病是少阴协火而动,上攻咽喉所致”。所论极是。

总的来说,咽痛一证,阴证阳证都有,最难辨认。到于少阴咽痛,虽识之而用温里之剂,又多畏而不敢轻投,而温法又各有别,不容概施。如少阴前篇6条之咽痛,此为假热真寒证,白通汤加童便之证也。

16条之咽痛,此为阴盛于内,隔阳于外,通脉四逆汤证也。至于本篇10条之咽痛,为下利伤阴,虚火上亢,与11条之咽痛,皆少阴证协火而动之的候,前者治以猪肤汤,后者治以甘草汤,不差者,治以桔梗汤,此皆苦甘化阴之方。12条之咽中痛,治以半夏散及汤;咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,又当以苦酒汤治之。此亦属少阴协火而动,上攻咽喉所致。以上所述虽同为少阴病之咽痛,而证有轻重,方亦有缓急,其不取寒凉直折一也。笔者师郑氏之意,凡遇此类患者,先以炮姜甘草汤合桔梗汤治之,然后视证之轻重,或用附子理中汤,或用白通汤、通脉四逆汤治之。但少阴肾经之脉,循喉咙,挟舌本,故加补肾药物,疗效更佳。

半夏散及汤方(校补)

半夏(洗)桂枝(去皮)甘草(炙)上三味,等分,各别捣筛已,合治之。白饮和,服方寸匕,日三服。若不能服散者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。

【方解及其应用范围】本方以半夏开结降痰,桂枝疏风散寒,甘草止痛和中。凡咽痛由于风寒外束而痰多者,宜用本方。其取舍在于是否有表证,否则,纵然阴虚火动,亦不适合。

苦酒汤方(校补)

半夏(洗破如枣核)十四枚鸡子一枚(去黄,内上苦酒,着鸡子壳中)上二味,内半夏苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去渣,少少含咽之。不差,更作三剂。

【方解及其应用范围】半夏辛温滑利,以开上焦痰热之结邪;但半夏辛燥,故佐以鸡子清之甘寒,润燥止痛;更以苦酒消肿敛疮。三者相合,可达散结祛痰,消肿止痛的作用。本方应注意“少少含咽之”服法,使药效能持续作用于咽部。今人少有用此方者。

十三、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或(上轻)〔泄利〕下重者,四逆散主之。原文318

郑论:按少阴病,而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重,阴寒之极也。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。

【阐释】历代诸家注解本条,皆谓本证四逆是由于肝气郁结,阳郁于里,不能通达四肢,所以逆冷。对治以四逆散,亦为之曲解,使其符合条文。郑氏则认为此条乃少阴虚寒证,法宜大剂回阳。根据原文之义,当以郑说为是,笔者从之。

四逆散方(校补)

甘草(炙)枳实(破、水渍、炙干)柴胡芍药上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼①。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去渣,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

①坼(chè四声撤):分裂也。

【方解及其应用范围】本方为宣达郁滞之剂,亦和解之方。用柴胡宣阳解郁使阳气外达,枳实破滞气,芍药和血,甘草缓中调胃以解郁热。柴胡甘草同用,和中疏郁;枳实芍药同用,通经散结。所治四逆,不属于阴盛阳虚的少阴病范围,而方中并无一味辛热回阳之品可以概见。本方适用于肝郁气滞,肝胃失调所引起之多种疾病。后世乎肝诸方,如局方逍遥散,皆此方化裁。

十四、少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。原文319

郑论:按此条乃少阴协热下利之的候也。咳而呕者,热上壅也;渴而心烦不得眠者,内热扰攘不安之象也,法宜清润为要。

【阐释】本条为阴虚兼水热互结之证。由于水热互结在里,水渗大肠则利,犯肺则咳,犯胃则呕,津不化则渴,阴虚阳亢则心烦不得眠。亦即郑氏所说:“乃少阴协热下利之的候也。”用猪苓汤育阴清热利水,乃对症之良方。

十五、少阴病,得之二三日,(而)口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。原文320

郑论:按少阴病,而用至大承气汤者,以少阴为水脏,宜乎口咽润泽,今见口燥咽干,是少阴协火而旺之的候。火盛则阴亏,恐真阴为火灼尽,而命不永,故宜急下之以存阴。但此证只凭口燥咽干而定为急下,余每常见口燥咽干而不渴,舌尚润滑,小便清长,治之不外扶阳,阳气上升,则口燥咽干自愈。若此证,断为急下,务要察其口咽干而喜饮冷,气粗而蒸手,小便短赤痛,脉健有力,方可以主急下法,否则,断乎不可。

【阐释】自此以下三节,皆言急下。少阴协火之证,口燥咽干外,必有阳明胃实诸证兼见,如喜冷恶热,气粗蒸手,小便短赤而痛,脉健有力,方可主以急下。若口燥咽干而不渴,舌尚润滑,小便清长,不能急下,治之不外扶阳。急下与扶阳两法,不可混淆,若见证是少阴挟火之证,复转阳明,方可用大承气汤急下之。口燥咽干而不见阳明胃实诸证兼见,笔者治此证,先用甘草干姜汤加桔梗治之,如服后无不良反映,则继用附子理中汤以扶阳,阳气上升,则口燥咽干自愈。

十六、少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。原文321

郑论:按少阴下利清水,青色,似乎虚寒,不知邪火入于少阴,火动于中,水液不藏,不待转枢,随气机而下泄,兼见心痛,口干燥者,邪火伤阴之明验也。若不急为下之,火盛阴亏,便非佳兆。若此等证。务要细心,不可猛浪,总要求其真实火象,便不错误。

【阐释】少阴下利,多稀薄清冷,或下利清谷,治宜急温。本条自利清水,所下皆青黑色污水,且有心下痛,口干燥,郑氏指为“邪火伤阴之明验也”。失此不治,真阴将随之消亡,故用大承气汤急下存阴,实《内经》通因通用之法。

十七、少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。原文322

郑论:按腹胀不大便,亦有寒热之别,寒结于下,闭其大便运行之机,为之寒闭,法宜大辛大温,俾寒解气通,自然胀者不胀,而不便者便矣。若热闭下焦,阻其运行之机而作者,法宜急下,此不易之法。大约此证,是为热结少阴者说法也。

【阐释】此条亦见于本书卷六阳明下篇七条,可互相参看。郑氏说:“腹胀不大便,有寒热之别。”宜急下者,为热闭下焦,阻其运行之机。若寒闭者,法宜大辛大温,俾寒解气通,则诸证自愈。临证时务须全面分析,始不有误。

伤寒恒论卷十

厥阴上篇

计二十一法①

①舒本厥阴篇不分上、中、下三篇,厥阴篇下有“计四十八法”一句,为照应前体例,厥阴上篇下加“计二十一法”一句。以下厥阴中篇加“计十七法”一句。厥阴下篇加“计十法”一句。

一、厥阴之为病,消渴②,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔③,下之利不止。原文326

②消渴:指饮水多而渴仍不解。

③食则吐蛔:进食后呕吐蛔虫。

郑论:按此乃厥阴寒热错杂之候也。消渴者,热伤津液也;撞心者,热邪上干也;饥不欲食,食则吐蛔者,里有寒也,吐蛔者,寒甚,则虫不安而外出也;下之利不止者,既属虚寒,何得以降之、利之乎?明是教人不可妄下也。

【阐释】过去很多注解伤寒论者,认为此条是厥阴病的提纲,其实非也。

仅是厥阴病上热下寒之证,亦即郑氏所说:“寒热错杂之候也”。如消渴、气上撞心,心中疼热,就是上热证状;饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止,就是下寒证状。并不包括本篇厥热胜复,寒厥热厥等全部疾病,所以不能称为厥阴病的提纲。

二、厥阴中风,脉微浮(者)为欲愈,不浮(者)为未愈。原文327

郑论:按厥阴为阴脏,阴病而见浮脉,是阴病得阳脉者生,不得阳脉者,为未愈也。

【阐释】阴病脉不当浮,今厥阴中风脉反浮者,以厥阴与少阳为表里,若得少阳冲和之气,病势有从阴出阳之机者,脉必微浮。亦即郑氏所说:“阴病得阳脉者生,不得阳脉者为未愈也。”

三、厥阴病,欲解时,从丑至卯上。原文328

郑论:按六经各有旺时,邪退邪进,可于旺时决之。

【阐释】六经皆有欲解时一条。据厥阴篇:“厥少热多,其病当愈;寒多热少,其病为进;热不除便脓血者不必死;下利厥不止者必死。”则本条所谓欲解,其为寒尽阳回之证。亦即郑氏所说:“邪退邪进,可于旺时决之”之意。从时间来说,当在夜间一时至早晨五时之间。

四、厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。原文329

郑论:按此乃厥阴挟有微热也。学者于此,当细求阴阳实据为要。

【阐释】本条是厥阴病邪退阳复的渴欲饮水,因阳气乍复,津液一时不及上承,因而口渴。即郑氏所说:“乃厥阴挟有微热也”,故少少与饮,以滋助其津液,则病可自愈。

五、诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。原文330、337

郑论:按厥证原有阳厥阴厥之别,阳厥可下,阴厥不可下,此乃一定之理。

【阐释】本条前段指出虚寒性厥逆不可下,即凡属虚家而不厥逆者亦不可下,法当扶阳治之。后段并赅寒热二厥在内,致厥的原因,皆因阴阳气不相顺接所形成,证见手足逆冷。寒厥者,寒盛至极,则阴气独胜,而阳气相对衰微,不能通达于四肢,故手足发生厥冷,因成寒厥。相反的热盛至极,则阳气被遏,亦不能通达于四肢,因成热厥。寒厥热厥,同样是四肢厥冷,病因病理却截然不同,故治法亦异。郑氏曰:“阳厥可下,阴厥不可下,此乃一定之理”。指出治疗法则,可为准绳。

六、伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热①,脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,〔腹中应冷〕,当不能食,今反能食,此名除中②,必死,原文333

①彻:除也,此处含有治疗意思。

②除中:病名,指胃气将绝时的一种反常见证。

郑论:按迟则为寒,其理明甚,而反与黄芩汤,是失其治也。失其治,病人应不能食,乃其常,今反能食,是反其常,反其常者死,此名为除中。除中者,胃阳暴露,如灯光之火,欲灭而骤明,转瞬即灭也。

【阐释】伤寒脉迟,脉迟属阴主寒,胃必虚冷也。设遇此虚冷之脉证,当用理中汤以温之,今反用黄芩汤以消其胃中仅存之阳气,病人应不能食,反能食者,此名除中。郑氏释除中谓:“胃阳暴露,如灯火之光,欲灭而复明,转瞬即灭也”,形象生动。俗称之回光反照,必死无疑。

七、伤寒〔始〕发热六日,厥反九日而利,凡厥利者①,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以(素)〔索〕饼②,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来〔出〕而复去也,后(三)日脉之③,其热续在者,期(以)〔之〕旦日夜半愈④,所以然者,(未)〔本〕发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,〔而脉〕数,其热不(减)〔罢〕者,此为热气有余,必发痈脓也。原文332

①厥利:是指手足厥冷而又患腹泻。

②食(sì饲)以索饼:即拿东西给人吃。索饼,是以面粉做成的条状食物。

③脉之:即诊察的意思。

④旦日夜半:是第二天的半夜。

郑论:按厥与利,皆在不能食之例,今反能食,近似除中,当在发热与不发热两字判之。若尚能发热,则知胃气尚存,但不可暴〔出〕也。暴是脱机,微是生机,苟无发热,则除中决矣。期之半夜愈者,就在这一点微热决之耳。至必发痈脓,胃阳有余,遏郁太甚也。又云:以(素)〔索〕饼不发热,既不发热,胃气已去,尚得云知胃气尚存乎?不字定是微字,方与论合。

【阐释】本条文长义繁,总的来说,言厥与热日数相较是相当的,其病能自愈。若厥多于热则病利;热多于厥则发痈脓;厥利并见,当不能食,反能食者恐为除中。是否除中,可与索饼食之。郑氏曰:“若尚能发热,则知胃气尚存;不发热则胃气已去,尚得云知胃气尚存乎?不字定是微字,方与论合”。此郑氏订正原文之功矣。

八、伤寒先厥后发热,(而)〔下〕利(者)必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹⑤。发热无汗,而利必自止;若不止,必便脓血(者),〔便脓血者〕,其喉不痹。原文334

⑤其喉为痹:是指喉部痛而红肿的疾患。

郑论:按厥后发热而利,发热乃阳回之征,故可决其必自止。但利止而反汗出,咽疼为喉痹,是厥阴挟风邪而上攻,若利不止,必便脓血,是热邪下攻故也。利止与不止间,上攻下攻之病,不问自明也。

【阐释】本条先厥后热,是阳进阴退之征,利必自止。如阳复太过,在上则为喉痹,在下则便脓血。治喉痹可用桔梗汤,便脓血可用白头翁汤。至便脓血,为热邪下利,而不复上病咽痛也。

九、伤寒(二三)〔一二〕日至四五者,(而)厥者必发热,前热者后必厥,(热)〔厥〕深者(厥)〔热〕亦深,(热)〔厥〕微者(厥)〔热〕亦微。〔厥〕应下之,而反发汗者,必口伤烂赤①。原文335

①口伤烂赤:口舌生疮,红肿糜烂。

郑论:按热深厥深,是为阳亢热伏者说法,本宜破阳扶阴为主,其中有反发汗,以致口糜烂赤者。凡发药皆上升之品,邪火得升而上浮,焉得不有此口糜赤烂之患耶?

【阐释】热厥形成的机转,主要是热邪深伏,阳气内郁不能外达,即是郑氏所说:“是为阳亢热伏者说法”,法当破阳扶阴,选用承气汤下热存阴,自不可发汗,如误汗之,劫夺其津,热邪更炽,邪热上干,就可产生口舌生疮,红肿糜烂。

十、伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日,当复厥,不厥者,自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。原文336

郑论:按热与厥,俱属五日,乃阴阳平应之候,故断之曰必自愈。

【阐释】阴阳偏盛则病作,阴阳和平则病愈,一切疾病之由来皆如此。厥阴病的病势进退生死之机,亦不外此理。故热与厥日数相等,亦即郑氏所说:“乃阴阳平应之候”,故知自愈也。

十一、伤寒脉微而厥,至七八日(胃)〔肤〕冷,其人烦(燥)〔躁〕无暂安时者,此为藏厥②,非蛔厥也③。蛔厥者,其人当吐蛔,(今)〔令〕病者静,而复时烦〔者〕,此为藏寒

①,蛔上入〔其〕膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者(虫)〔蛔〕闻食臭(而)出,其人当自吐蛔,蛔厥者,乌梅丸主之,又主久痢。原文338

②藏厥:是指内藏真阳极虚而引起的四肢厥冷。

③蛔厥:是因蛔虫而引起的四肢厥冷。

①藏寒:是指内脏虚寒而言。这里所说的藏寒,可以作胃气虚寒来解释。

郑论:按既称脉微而厥,(胃)〔肤〕冷为之脏寒,即按脏寒法治之,何必另为咨议?又曰蛔厥,蛔乃厥阴风〔木〕所化,胃冷虫必不安,胃热虫亦不安,胃不得食,虫亦不安,如此推求,便得治虫之法也。条内并未有热象足征,不得为之寒热错杂。其主久痢,是亦寒泄之谓,乌梅丸,皆非正论。

【阐释】本条前段自“伤寒脉微而厥”至“此为藏厥,非蛔厥也”,为藏寒发厥,病情已属危候,急用四逆、白通救之。蛔厥有吐蛔证,其烦是时作时止,不是烦躁无暂安时,其厥是肢厥而非肤冷,原文乌梅丸主之,又主久痢。郑氏认为治以乌梅丸,皆非正论。笔者对治蛔证,常用乌梅丸改作汤剂而获效。夫久痢多属虚寒滑脱,法当温补收涩,常用附子理中汤加粟壳治之。

乌梅丸方(校补)

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两(炮去皮)蜀椒四两(出汗)桂枝六两(去皮)人参六两黄柏六两上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食,饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【方解及其应用范围】本方寒热并用,攻补兼施之剂,能益胃安蛔。方中乌梅为主药,有酸涩的作用,配川椒以杀虫;虫得苦则安,所以用黄连、黄柏;而附子、干姜、细辛、桂枝,温中散寒;人参补脾;当归补肝;合成一个温中祛寒,杀虫平厥的方剂,治蛔厥有良好效果。郑氏谓:“厥阴为阴经,阴极则生阳,故多寒热错杂。……仲景立乌梅丸,寒热并投,并非专为虫立法,凡厥阴一切症候,莫不备具。”向为治蛔厥及久痢之首选方,应用确较广泛。郑氏在《医法圆通》中,用以治巅顶痛、腹痛饮冷、睾丸肿痛。笔者以此方治痢,无分新久,改丸为汤剂,功效显著。今人以乌梅丸加减治胆道蛔虫及多种肠道病,屡获良效。更有人认为凡寒热错杂之症,本方均可施治,足见其应用之广泛了。

十二、伤寒热少微厥①,指头寒,默默不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。原文339

①微厥:谓厥逆很轻微。

郑论:按热少厥微,是阳厥之最轻者也。至于默默不欲食,烦躁,至小便白色,此时内无热邪可征,故曰热除。欲得食,是胃气渐复之机,故为欲愈。倘呕而胸胁烦满,此中宫不宣,胃气滞塞,断为便血者,是因其气机之滞而决之也。

【阐释】伤寒热少厥微为热厥轻证,故仅见指头寒;阳热内郁不甚,故默默不欲食;郁极求伸,故见烦躁。数日后小便通畅色白者,此热邪已除,欲进食者乃胃气已和,此病为欲愈。若厥复见,其热不解,上逆而呕,且有胸胁烦满之证,是热又深入,伤及阴络,必便血矣。仲景对此未提治法,柯韵伯谓:“微热者可用小柴胡汤,热深者用大柴胡汤”。笔者认为此二方可供临证选用。

十三、伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多〔者〕,其病当愈;四日至七日,热不除者,(其后)必便脓血。原文341

郑论:按热多厥少,是阳有余,特患者热不除耳,热除自愈。热不除者,阳胜血亏,即有逼血下行之事,故断之曰便脓血。至寒多热少者,阴有余,阳必亏,其病为进者,即小人道长,君子道消之意也,知此可与论药论方也。

【阐释】此条从厥和热的多少来观察病变,这和前面十条是一致的。厥少热多是身体抗病力战胜病变的象征,所以当主病愈。若热仍不止,则热郁于阴,即郑氏所说:“阳胜于阴,即有逼血下行之势”,其后必便脓血。至寒多热少,则为阴盛阳衰,衰极则有亡阳之虞。至于治法,阳胜宜下,阴盛宜温。

十四、伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦(燥)〔躁〕,灸厥阴②,厥不还者,死。原文343

②灸厥阴:灸厥阴经的孔穴。据张令韶的意思,可灸厥阴经的行间和章门穴。

郑论:按脉微而厥,乃阳衰阴盛之征,迨至烦躁,上下有不交之势,灸厥阴,原正所以扶阳御阴也。阳回即是生机,不还即是死机,不易之理也。

【阐释】自此以下三节,皆言阴中亡阳之死证也。本节是厥阴脏厥之重证,内外皆寒,一派阴霾之象,故急用灸法以回其阳。灸宜关元、气海即丹田穴;并可内服大剂四逆汤等一类方剂,以救欲脱的阳气,当能增加疗效。如手足逆冷,过时不还,是阳已亡,故死。

十五、伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。原文344

郑论:按发热下利,乃阴阳欲脱之征,何也?发热者,阳竭于上也;下利者,阴竭于下也。其人苟未见厥逆、躁,尚未得以脱论,此以断为脱者,正于厥、躁论之也。

【阐释】此条内真寒而外假热的危候。伤寒发热,若属阳回,下利当自止,手足当温。今虽见发热,下利厥逆依然,可知此非阳回之热,乃阴盛于内,格阳于外,更加躁不得卧,亦即郑氏所说:“阴阳欲脱之征”。急与大剂通脉四逆汤,或可救危亡于万一。

十六、伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。原文345

郑论:按发热下利至甚,将脱之兆,况加以厥而不回,乌得不死。

【阐释】此条乃阴阳离绝之危候,与上条同一病理。虽无躁不得卧之证状,但不利言至甚,厥逆言不止,其厥利程度,较上条严重,发热亦属虚阳外浮。遇此危候,当用大剂四逆、白通温经止泄以回其厥。若厥回可生,不回则死。

十七、发热而厥,(不)〔七日〕下利者,为难治。原文348

郑论:按发热而厥,乃阳厥之征,务要察其人果现有热象可凭,即照阳厥法治之。至七日下利,是邪盘据不欲下趋,热与厥不退,故曰难治。若下之而利,热退厥回,即是生机;下之而不利,厥不回,方为难治。

【阐释】本条与上十五、十六两条同为阴寒内盛,阳气外浮而呈现的厥利。

本条虽同是真寒假热证,但无上述两条严重,所以不言主死,而云难治。然难治非不治之谓,更非代表死候,可选用大剂白通,四逆等汤治之,可救危亡。

十八、伤寒六七日不利,便发热而利①,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也②。原文346

①便:作忽然解。

②有阴无阳:下利是阴证,汗出不止是亡阳,故称有阴无阳。

郑论:按六七日不利,至发热而利,里已通矣,里通表畅,发热亦是病解之机。但其人汗出不止为可虑,可虑者,汗出亡阳,不止,是阳无所附,脱离即在转瞬,不死何待?

【阐释】郑氏谓“汗出亡阳”,此即辨证大眼目。汗出不止,是阴盛于内,阳浮于外,是谓有阴无阳,故死。

十九、病(人)〔者〕手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也③。原文340

③膀胱关元:关元为任脉经穴,在脐下三寸。治脐下痛,炙之良。膀胱关元,是指病的部位在脐下。

郑论:按四肢厥,而无热形可征,则为阴盛无疑,寒结于下,未在中上,故不结胸,而独在小腹,故痛亦在小腹也。

【阐释】此种证状,经常见之。笔者常用大剂回阳之方,如四逆、白通之类,加肉桂、小茴以治之;外则用肉桂、小茴、花椒、橘叶以熨痛处。屡用屡效者。

二十、伤寒五六日,不结胸,腹濡④,脉虚复厥者㈠,不可下,此亡血⑤,下之死。原文347

④腹濡:腹部按之柔软。

⑤亡血:指血分不足。

㈠腹濡脉虚复厥,,明明阴盛阳微,下之则微阳立消,乌得不死?(顶批)

郑论:按脉微而厥,明明阴盛,而非阳盛也。阳盛始能伤血,血伤故不可下,今所见者,阳虚的候,非阴虚的候,何所见而为亡血乎?余甚不解。

【阐释】阳盛始能伤血,血伤始见亡血之证,今所见者为阳虚的候,非阴虚的候,故郑氏曰:“何所见而为亡血乎?余甚不解。”此血虚致厥,下之安得不死!

二十一、手足厥寒,脉细欲绝者①,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴萸生姜汤主之。原文351、352

①脉细:指其脉体细如丝状。

郑论:按四肢厥,而脉细微欲绝,阴盛阳虚之明验也。此际正宜大剂回阳,兹以当归四逆汤主之,决非确论,余不敢从。

【阐释】本条郑氏认为系“阴盛阳虚之明验,正宜大剂回阳,以当归四逆汤主之,决非确论。”但历代注家谓手足厥冷,既不同于阳微阴盛的四逆汤证;亦不同于热深厥深的白虎汤证;更不是阳气郁遏于里,不能透达的四逆散证。而是血虚寒郁,不能荣于脉中,而四肢失于温养,所以手足厥寒。本方不用姜附回阳而亦以四逆名汤者,正像四逆散一样,以其能治四肢逆冷之故。故郑氏所说:“决非确论”是当深思的。

当归四逆汤(校补)

当归三两桂枝三两(去皮)芍药三两细辛三两甘草二两(炙)通草二两②大枣二十五枚(擘),一法十二枚上七味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方(校补)

即前方加生姜半斤(切)吴茱萸二升上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去渣,温分五服。

②通草:本方通草即现今木通。

【方解及其应用范围】本方即桂枝汤去生姜,倍用大枣,加当归、细辛、木通而成。桂枝汤本调和营卫之方,但本证属血虚寒凝,故用当归补心血为君药,芍药收心气,大枣、甘草、木通缓肝急,生肝血,桂枝、细辛温阳散寒。合之则治血虚寒滞,阳气虚衰,脉行不利之证,是温血散寒,补血助阳之剂。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。吴茱萸辛温以散久寒,生姜辛温以行阳气,再以清酒和之,以助药之行,则阴阳调和,手足自温。关于本方应用范围,《伤寒论》原文所载主治“手足厥寒,脉细欲绝者”。其病机在于血虚寒滞。由于血被寒邪凝滞之程度和部位不同,则临床见证各异,一切阴寒凝结之血虚气滞,皆可用本方温而通之以取效。如一身痛、四肢关节痛、腰痛、腿痛、胸痛、巅顶头痛、虚寒下痢,妇女经期痛、行经时四肢麻木抽搐、手足厥寒、小儿麻痹症,以及脱疽(栓塞性脉管炎)等,皆可用本方治疗而获效。笔者曾治胡某二十余年之腰腿关节疼痛,其症状为痛有定处,下肢冷,遇寒痛增,似觉骨痛,麻木、拘挛,沉重,伸缩行动困难,须靠搀扶方能移步。经当地医院诊断为风湿性关节炎,但治之无效。其面容黯黑,舌质微乌,苔灰白而腻,脉微细,参之以上述证状,此为血虚气滞,寒邪内搏所致。法当养血通络,温经散寒,以当归四逆汤加味治之,连续服二十剂而痊愈。

厥阴中篇

计十七法

一、大汗出,热不去,内拘急①,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。原文353

①内拘急:腹中挛急,动不自如。

郑论:按汗出热不去,非外感之热,乃元阳外出之热也。汗过甚,血液亏,不能营养筋脉,故内拘急,而四肢疼,况又下利而厥,此刻阳虚已极,大有欲脱之机,非大剂四逆,何能挽回?

【阐释】本条是真寒假热之证。大汗出是阳亡于外,四肢疼,下利厥逆是寒盛于里。均是阴盛阳亡之证,故应以四逆汤急救回阳。诚如郑氏所说;“此刻阳虚已极,大有欲脱之机,非大剂四逆,何能挽回”?

二、大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。原文354

郑论:按大汗、大下利而厥冷,皆阴阳两脱之候,理应大剂四逆回阳,千古定论。

【阐释】大汗大下,均能伤阳,其亡津液,损阳气一也,而致手足逆冷,阴阳两脱之候也。郑氏所说:“理应大剂四逆回阳,千古定论”为不谬。

三、伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。原文349

郑论:按脉促、厥逆,系阴寒阻滞之征,灸之是祛阴散寒之意;理实可从,不易之论也。

【阐释】手足厥逆,本当用四逆汤。因脉促当属阳为阴阻,而非阳虚也,故可用灸法以运行阳气。当灸“涌泉”,引血下趋,脏复而心力强,阳可不致外越。若厥而脉微者,则非用四逆汤不可。

四、伤寒脉滑而厥者,里有热(也),白虎汤主之。原文350

郑论:按滑脉主痰,滑而厥,诚湿痰闭束气机,不能达于四肢也。此以为里有热,而用白虎汤,果何所见也?当其时,口燥舌干欤?气粗口渴饮冷欤?不然,何所见而必用此方,学者不可执一,总要四面搜求里热实据,庶不致误。

【阐释】厥有阳厥阴厥之别,阳厥必有汗出恶热,烦渴等证,知其厥为热深厥亦深之假像。但此仅无形之热,宜清而不宜下,故用白虎汤以清里热,里热除则厥逆自解。郑氏说:“总要四面搜求里热实据,庶不致误”,乃经验之谈,可为后学之助。

五、病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,而不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散①。原文355

①此条与卷七少阴痰证之第三条完全相同,录之以存原书全貌。但郑氏所论与前论不同,故以下照录,亦就郑论:作出相应阐释。

郑论:按手足厥冷,乃寒结于胸,阳气不能达于四末也。胸满而不能食,中宫为寒所阻滞,运力微耳。原文主瓜蒂散以吐之,是为邪壅于上说法也。但此证乃寒邪阻滞,吐之能不更伤其中乎?以余拙见,理应大剂温中醒脾为是。

【阐释】郑氏谓:“此证乃寒邪阻滞,吐之能不更伤其中乎”?实则本条为痰饮食积壅塞胸中而厥冷,病在上焦,而中下焦无病,用瓜蒂散涌吐其胸中之邪,就是内经所谓:“其高者因而越之”的治疗法则。笔者认为邪去正虚,然后以理中汤调养之。

六、伤寒厥而心下悸(者),宜先治水,当(用)〔服〕茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃②,必作利也。原文356

②水渍人胃:饮水渗入胃肠系水邪阻遏胸中之阳所致。茯苓甘草汤为治水饮之方,其证有心下悸,较五苓散证为轻。郑氏认为此方力薄,恐不能胜任,主用苓桂朮甘汤重加附子。笔者认为再加上肉桂以化膀胱之气,其效果更好。

郑论:按厥而心下悸者,寒水凌于心下也,此以茯苓甘草汤,与理颇是,但其力薄,恐不胜任,莫若用苓桂朮甘汤,重加附子为妥。

【阐释】水饮停蓄心下则悸,胸阳被遏而不达四末则厥。本条悸、厥之证,

七、伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥(冷)〔逆〕,下部脉不至①,咽喉不利②,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。原文357

①下部脉:指尺脉而言。

②咽喉不利:咽喉疼痛,吞咽困难的意思。

郑论:按经大下脉迟,手足厥冷,下部脉不至,其阳虚之极已明甚。至咽喉不利,气化不宣也。吐脓血者,浊阴不降也。泄利不止者,下焦虚寒,不能收束也。法宜大剂回阳,阳回利止;手足温,斯为合法。原文所主麻黄升麻汤,系太阳阳明发散之药,并非厥阴所宜,大非其法,恐有错误。

【阐释】对于本条,历代注家如柯韵伯、舒驰远等均持否定态度。郑氏认为此证“阳虚之极已明甚,法宜大剂回阳,阳回利止,手足温,方为合法。”是有见地的。笔者认为此条方证不相符,原文后云“难治”,论中凡言难治,仲景多不出方,“麻黄升麻汤主之”一句,当系衍文。

麻黄升麻汤方(校补)

麻黄二两半(去节)升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢(一作菖蒲)芍药六铢天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢甘草六铢(炙)白朮六铢干姜六铢石膏六铢(碎绵裹)上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。

【方解及其应用范围】邪深入而阳内陷,故以麻黄升麻配伍可以升举下陷之寒湿而外散之;当归以补血;黄芩以清胆火;知母石膏以清胃热,所以止吐脓血也;萎蕤天冬以润肺,所以利咽喉不利也;白朮干姜芍药桂枝茯苓甘草,所以解水分之寒湿,增营分之热,而通利血脉也,但令水寒去而营热增,手足之厥冷自解矣。此方药味较多,方组复杂,而本条是阴阳两竭的证候,方证不符,故录之以俟高明。

八、伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。原文358

郑论:按少阴腹痛者,寒也。其气下趋为欲自利,此刻尚未下也,急宜温之,庶可无害。

【阐释】郑氏曰:“此刻尚未下也,宜急温之”。凡里阳虚阴寒盛,水谷之气不能正常运行,腹中痛,急欲作自利。笔者常用大剂四逆汤加延胡索治之,图功于未着也。

九、伤寒本自寒下,医复吐下之,寒(鬲)〔格〕①,更逆吐下,若食入〔口〕即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。原文359

①寒格:指上热为下寒所格,致饮食入口即吐,故称寒格。

郑论:按病既称寒下,又经医误下吐之,寒逆更甚,食入即吐,则中宫之气逆而又逆,寒而愈寒也明甚。此刻理应温中、降逆、回阳。原文主以干姜黄连黄芩人参汤,似非正论。况此证又无寒热错杂病情足征,何得以此方为主,恐有遗误。

【阐释】其人本自寒下,又误用寒药,条中又无热证,纯阴无阳,且又指之曰寒格。若食入口即吐,是阴寒格阳,拒食不纳,如此病情,应如郑氏所说:“温中、降逆、回阳,原文主以干姜黄连黄芩人参汤,似非正论”。然则如何治之,笔者认为可选用理中汤加附子、半夏,稍加黄连清胃热可也。

干姜黄连黄芩人参汤方(校补)

干姜、黄连、黄芩、人参各三两上四味,以水六升,煮取二升,去渣,分温再服。

【方解及其应用范围】黄连黄芩泄热于上,则吐逆可除;干姜温中助阳,则下利可止;人参以补胃气。则阴阳升降复常,而寒热格拒自愈。药虽四味,有温清并用,补泄兼施之功。对上热下寒、上下格拒,食入即吐之胃肠炎治之有效。

十、下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解②,病人必微厥,所以然者,其面戴阳①,下虚故也②。

②郁冒:指眩冒昏晕,一时眼发暗黑,看不到东西。原文366

①戴阳:面部潮红,乃寒盛于下,虚阳上浮的假热现象。

②下虚:下焦虚寒,指微厥的原因。

郑论:按下利清谷,脉现沉迟,其里寒甚矣。况面戴赤,身有微热,诚元阳外越之候也。原文以为郁冒汗出解,脉证不孚,大非确论。此证所幸者未出汗,阳尚在躯壳,可招而回,今既汗出,则阳露于外,诚死机也。既知面赤下虚,何得妄云〔汗出而解〕?仲景当不说此。

【阐释】郑氏说:“原文以为郁冒汗出而解,脉证不孚,大非确论”。盖肾阳发露,则面赤而为戴阳。戴阳证为里阴盛而隔阳于上也。此时微阳仅存一线,最忌汗出,汗出而阳散矣,何得谓汗出而解也。诚不若于汗未出之际,急以通脉四逆汤挽之。

十一、下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。原文370

郑论:按下利清谷,里寒外热,汗出而厥,此阴盛逼阳于外之候,主以通脉四逆,诚不易之法也。

【阐释】下利清谷,是阴寒内盛;汗出而厥,是真阳外竭。此阴盛逼阳于外,虚阳欲脱的危症。与少阴前篇16条的主要证状相同,所不同的,此为汗出,彼为面色赤,但总是虚阳欲脱的现象,所以都用通脉四逆汤。

十二、下利(而)手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。原文362前段

郑论:按下利厥冷无脉,阳将尽也,灸之而温,阳回也。灸之不温,反见微喘者,阳将脱也,不死何待?

【阐释】此条乃阳气衰微欲绝,阴寒邪气充斥内外,病情已十分危急,当此时机,用汤药来挽救其阳,恐怕是缓不济急,所以用灸法急救,可灸关元、气海二穴。除用灸法以外,亦可用白通加猪胆汁以回阳救急。

十三、下利后脉绝,手足厥冷,晬频率还③,手足温者生,脉不还者死。原文368

③晬(zuì罪)时:一昼夜时间。

郑论:按脉绝,手足厥冷,有频率还,手足温,阳尚未亡也;若脉不还,阳已尽矣,故知其必死。

【阐释】此条乃寒中厥阴的泄泻,非久利也。惟暴注下利,津液骤然大泄,阳气乍脱,故手足厥冷,脉一时隐伏不见。如此危证,非大剂四逆汤不可。并可外灸关元、气海穴,以救欲绝之阳。

十四、下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。原文372

郑论:按下利,腹胀满,纯是阳衰,而阴气上逆聚于中耳。身体疼痛,乃阴邪阻滞筋脉所致,并非外感身疼可比。外感者,必有风寒病形足征,若此故知其为阴寒阻滞无疑,法宜温里,里寒得温,胀满与身疼,亦自灭亡。原文以先温其里,后攻其表,温里以四逆汤,实属合法,攻表以桂枝汤,殊非正论,学者宜细察之。

【阐释】本条乃虚寒下利兼有表证的治法。郑氏则解“身体疼痛乃阴邪阻滞筋脉所致,并非外感身疼可比,……攻表以桂枝汤,殊非正论”,是有见地的。

但服四逆汤后,如下利止,胀满除,而身体仍然疼痛,并有头痛、项强、脉浮等表证,则桂枝汤又为对证之方。

十五、下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。原文364

郑论:按下利清谷,里寒之极也,原文不可攻表,此是正论。

攻之必汗出胀满,是教人不可妄攻也。攻之岂仅汗出胀满可患哉?

【阐释】下利清谷是完谷不化,胃肠虚寒,里虚之征,纵有表证,不可误汗,严重者可以虚脱,故郑氏说:“攻之岂仅汗出胀满可患哉?”故一切腹痛呕泄诸证,严戒不可发汗。

十六、伤寒下利,日十余行,脉反实者①,死。原文369

①脉反实:实脉是长大而有力,多见于大热大实的证候,虚证而见脉实,所以说反。

郑论:按下利之脉,大半微细,今见脉实,是脉不合病,邪甚正虚,恐难获效,故决其死也。

【阐释】下利日十余行,正气甚虚,脉当沉微弱,今脉反实,是邪实,脉证不符,攻之不行,温之则生燥,故决其死也。

十七、下利有,微热而渴,脉弱者,(令)〔今〕自愈。下利,脉数而渴者,(令)〔今〕自愈,设不差,必圊脓血,以有热故也。下利脉数,〔而)有微热,汗出,(令)〔今〕自愈,设复紧为未解。原文360、367、361

郑论:按下利一证,以脉象求之,脉弱而渴,里有寒也,寒邪下泄,而津液不上潮,故口渴,有微热者,是阴症而得阳也,故曰自愈。脉数而渴,里有热也,热邪下行,热伤津液,故口渴,邪脉相合,故曰自愈;设不差,而圊脓血,是余热未尽故也。至于下利脉数,有微热汗出,是气机鼓动,有上升之机,故不利可自愈;设脉紧,紧为寒邪,寒伏于内,故为未解。

【阐释】本条在伤寒论中分列为三条。第一节从“下利有微热而渴”至“今自愈”,指阴盛下利将愈的脉证;第二节从“下利”至“有热故也”,指阳复自愈与阳复太过之便脓血证;第三节从“下利脉数”至“为未解”,指阴盛下利将愈的脉证及未解的脉象。郑氏对此,详为注释,简明扼要,故不赘述。

厥阴下篇

计十法

一、下利,寸脉反浮数,尺中(有)〔自〕涩者,必清脓血。原文363

郑论:按寸为阳,尺为阴,寸见浮数,阳邪之征,尺见(浮)〔自〕涩,血虚之验。清脓血者,邪气太盛,逼血下行耳。

【阐释】厥阴下利本属虚寒,今脉反见浮数,是阴病转阳的脉象。本条阳复太过,由于邪无出路,热不得泄,以致内伤阴络,血为热蒸,腐化为脓,故大便脓血,亦即郑氏所说:“清脓血者,邪气太盛,逼血下行耳”。

二、下利,脉沉弦者,下重也①;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。原文365

①下重:指肛门有重滞之感。

郑论:按下利一证,原有因寒、因热、因湿、因膀胱失职、因中虚、因饮食、种种不一,总要认证分别阴阳实据,学者一见,自有定法,若只见一脉而论证,未免不恰。况脉只数十端,而病有千万,何得只凭脉一端立法?仲景当不若此,定有遗误。

【阐释】下利一证,应如郑氏所说:“总要认证分别阴阳实据”,对证用药,无不立应。但仅凭一脉立说,玄渺难凭,不足为法。

三、热利下重者,白头翁汤主之。原文371

郑论:按下利而曰热,法宜清热,不独白头翁汤可治,学者总宜圆通,认理为要。

【阐释】下利而有各种热性证状的,称为热利,有别于寒利。下重则邪滞下焦,不独白头翁汤可治,应如郑氏说“总宜圆通,认理为要。”

白头翁汤(校补)

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味,以水七升,煮取二升,去渣,温服一升,不愈,更服一升。

【方解及其应用范围】白头翁清热活血止腹痛;黄连、黄柏清湿热,厚肠胃,泻下焦之火;秦皮亦属苦寒,有收涩之功。合之有清热平肝止利之功。本方用于治疗细菌性痢疾有特效;凡属热性下痢,无论肠炎痢疾疗效都很高。

四、下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。原文373

郑论:按下利饮水,明是热伤津液也,故以白头翁汤清热之剂主之。

【阐释】此条与上条同,凡属清热之剂,可随宜选用,不可执定白头翁汤为是。

五、下利谵语者,(以)有燥屎也,宜小承气汤(主之)。原文374

郑论:按下利谵语一证,亦有虚实之不同,不得尽为有燥矢而用小承气汤,但利有新久之分,谵语有虚实之异,务在临时斟酌,于饮冷、饮热、舌润、舌干、小便清、黄,如此求之则得矣。

【阐释】用承气汤之目的,是泻阳明里实,而不是泻厥阴之热,本证所以列入厥阴篇中,一方面因为下利的辨证,连类而及,一方面因为病变源于厥阴,实际上病仍属阳明。今下利而见谵语,主有燥屎,则下利为热结旁流,谵语为里有实热。里有实热,用小承气汤下其实热,则下利自止。故郑氏:“利有新、久之别,谵语亦有虚、实之异。”则治阳虚者,急当回阳止泄,以固其脱;若阴虚者,自当急下存阴”,斯为得矣。

六、下利(后)更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子(豆)豉汤。原文375

郑论:按下利过甚,中气骤伤,阴阳不交,故见虚烦,用药宜慎,不可执一栀豉汤,为不可易,当细辨之。

【阐释】此承上节而来,乃厥阴下利后虚烦之证也,与上节之燥屎实邪迥别。与太阳汗、吐、下后,心中懊憹,虚烦不得眠;以及阳明下早,以致虚烦的机转是一致的。故用栀豉汤以上清包络胸膈之余热,下启肾脏寒水之阴津,则正气复而烦自去也。

七、呕而发热者,小柴胡汤主之。原文379

郑论:按呕(而发热,但呕)有寒呕、热呕之不同;发热有外入、内出之各别,不得统以小柴胡汤论,当辨明为是。

【阐释】关于呕而发热,郑氏曰:“不得统以小柴胡汤论”,是正确的。如选用柴胡汤,必兼口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等证,方为合法。

八、呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。原文377

郑论:按呕而脉弱,虚寒上逆也;小便复利,身有微热,真阳有外亡之机也;更加以厥,阴盛阳微也。故为难治,此际非大剂四逆不可。

【阐释】本条叙述阴盛阳虚,呕逆的证治,郑氏所按甚当。笔者再为之细析,胃中虚寒,则呕而脉弱;下焦虚寒,故小便自利;阳气浮于外,故身有微热;阴寒据于里,故手足见厥。若阴盛格阳,阳气将脱,此乃危候,故云“难治”。“难治”并非不治,可用大剂四逆汤温经回阳以救之。

九、干呕,吐涎沫①,头痛者,吴茱萸汤主之。原文378

①吐涎沫:指味出清稀涎沫。

郑论:按呕吐涎沫,而巅顶痛者,则是厥阴头痛无疑,何也?厥阴脉会顶巅故也。条内只言一头痛,夫头痛六经皆有,不将巅顶指出,则厥阴之证,尚属含糊,主以吴茱萸汤,一定不易之法。

【阐释】本论中用吴茱萸汤凡三见:一为阳明中篇15条,二为少阴前篇12条,三即本条。证状虽有不同,而其为肝胃虚寒,浊阴上逆所致则同。干呕,吐涎沫,是肝胃寒邪挟浊阴之气上逆,头痛多在巅顶部位,为阴寒上逆之征。治以吴茱萸汤散寒止呕,温胃降逆,则诸症自愈。笔者曾治一巅顶头痛之患者,四肢冰凉,面容苍白无神,食少,一身都痛,恶寒特甚,呕吐涎沫,经中西医治疗,经年累月无效。余综合分析,断为厥阴头痛。先服麻附细辛汤加味四剂,一身痛等有所减轻;继服四逆汤以扶阳祛阴,恶寒等又有减轻;最后治以吴茱萸汤加附片,吐涎沫、头痛诸症悉愈,复以理中汤善其后。

十、呕家,有痈脓〔者〕,不可治呕,脓尽自愈。原文376

郑论:按呕出痈脓,大半多属热壅于内,在厥阴篇中,用药多居辛燥,故教人不治吐脓,盖慎用辛燥之意也。

【阐释】厥阴寒尽阳回之后,阳热太甚,伤及血分,下行则便脓血,上出则呕痈脓。若强止其呕,则脓不得出,反生他变。郑氏曰:“在厥阴篇中,用药多居辛燥,故教人不治吐脓,盖慎用辛操之意也”。既禁辛燥之剂,其治当辛凉以开其结,苦泄以排其脓,甘寒以养其正,使脓尽而呕自止,可用排脓汤加味治之。

过经不解

四法,附三阴经后(据舒本校补)

一、太阳病,过经十余日②,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急③,郁郁微烦者④,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。原文103

②过经:此处含有病传他经之意。

③心下急:胃院部有窘迫的感觉。

④郁郁:言烦闷之状。

郑论:按太阳过经不解,延至十余日,反二三下之,此际邪仍在太阳,方可云过经不解。若是柴胡证,十余日后,邪仍在少阳,方可言过经不解。此说一呕不止,心下急,郁郁微烦病情,乃系太阴中宫不宣,阴邪上逆之象,若只据一呕,而即云柴胡证仍在,殊属不当。

总要寒热往来,口苦、耳聋、喜呕全在,用小柴胡汤,乃为恰切,不得草草了事。

【阐释】过经不解计四条,他书俱载在太阳中篇,舒驰远将此四条,附在三阴经后,郑氏从之。太阳病,过经十余日而不解,或为桂枝汤证,或为麻黄汤证,皆无可下之理,此际邪仍在太阳,故可云过经不解。郑氏辨过经不解与其它注家随文释义不同,是有见地的。至论“呕不止,心下急,郁郁微烦病情,乃系太阴中宫不宣,阴邪上逆”之征,则大柴胡汤不可用,法当温中降逆散邪,理中汤加砂仁半夏治之。

大柴胡汤方(校补)

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)生姜五两(切)大枣十二枚(擘)枳实四两(炙)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两①,若不加,恐不为大柴胡汤。

①大黄:晋·葛洪《肘后方》载大柴胡汤都有大黄二两,当从之。

【方解及其应用范围】本方有柴胡、半夏、生姜之辛以解表,黄芩、芍药、枳实、大黄之苦以涤除里热,是两解表里之剂。若无大黄,原文何云与大柴胡汤下之愈。

二、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐②,而胸中痛,大便反溏,腹微满,(而)郁郁微烦,先此时,自极吐下者③,与调胃承气汤。若不尔者,不可与,但欲呕,胸,中痛,(而)微溏者,此非柴胡〔汤〕证,以呕,故知极吐下也。原文123

②温温:同愠愠,言烦愦之状。

③极吐下:大吐下的意思。

郑论:按太阳过经十余日,所现病情,皆正气不足之候,何也?心下温温欲吐者,中宫不宣,而阴邪滞也;大便溏而微满者,中宫有寒湿弥漫之象也;郁郁微烦,正气不畅达也。此皆由吐、下失宜,方有此候。

【阐释】诸家注解此条,纷纷聚讼,其实难从。唯郑氏能独抒己见云:“太阳过经十余日,所现病情,皆正气不足之候”。此皆由吐、下失宜,既非柴胡证,亦非调胃承气汤所能治。所现诸证,无非内脏虚寒,或为吐下所伤,或为中气素弱,或为寒湿弥漫,法宜温中散寒祛湿,理中汤加砂仁、半夏、茯苓治之。

三、伤寒十三日〔不解〕,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之(而)〔以〕不得利;今反利者,知医以丸药下之,〔此〕非其治也。潮热者实也,先宜服小柴胡〔汤〕以解外,后以柴胡(汤)加芒硝〔汤〕主之。原文104

郑论:按胸胁,乃肝胆地界,今见病而呕,邪气拂郁也。日晡发热而微利,本有热也,此乃柴胡的候,下之本非其治。学者总宜相机施治为是。至原文所主之方,亦不可固执。

【阐释】胸胁满而呕,日晡发潮热等证,是少阳兼阳明内实之证,故郑氏曰:“下之本非其治。”上证既兼里实,大便应见秘结,今反下利,此是误用丸药所致,虽有微利而病不解,柴胡证仍在;潮热为里实。故先用小柴胡汤以解外;再用柴胡加芒硝汤兼治里实。郑氏又曰:“原文所主之方,亦不可固执”,示人以活法圆通之妙。

柴胡加芒硝汤方(校补)

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两(炙)生姜一两(切)半夏二十铢本云二十铢五枚(洗)大枣四枚(擘)芒硝二两上八味,以水四升,煮取二升,去渣,内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解,更作。

【方解及其应用范围】此为少阳,阳明兼治的方剂,和解清里之方也,治小柴胡汤证兼胃有实热者。

虽有微利,燥结仍留。加芒硝者,泄热软坚,胃实可除,潮热微利自止。亦即本方证之少阳证及阳明证均较大柴胡汤证为轻者适用之。可以推广用于小柴胡汤证,而腹有坚块苦满难解者;或小柴胡汤证,发潮热,大便不通者。此用咸寒之芒硝以润燥软坚之效也。

四、伤寒十三日(不解),过经谵语言①,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当鞕,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,〔脉〕当微厥;今反和者,此(谓)〔为〕内实也,调胃承气汤主之。原文105

①过经:此处是病已离开太阳经的意思。

郑论:按谵语而称内热,下之理也;大小便利者,里气通也;脉调和者,气机顺也。此以为医以丸药下之,非其治,殊非正论。又若自下利,当微厥者,正虚之征也;而反和者,正未大虚也。原文何得此为内实,当下之,非正论,决非仲师所语也。

【阐释】历代注家对本条大多只是随文顺释,殊觉含糊。郑氏对原文提出疑问,不同于历代注解者。原文第一段“伤寒十三日”至“知医以丸药下之,非其治也”;第二段“若自下利”至“此为内实,当下之”。郑氏均斥为非正论。最后归结为“决非仲师所语也”。郑论按过经不解一语,似非确论,如太阳病有十余日,仍在太阳者;阳明病有下而再下,十余日仍未解。总之不必专拘时日,务以认证为妥,辨明虚实为要。

【阐释】本节郑论,系概括前四节而言。虽曰过经,究竟仍在六经之内,辨其证在何经,即用何经之法以治之,无所往而不得之矣,又何必用此过经不解之法哉?

差后劳复

计五法(据舒本校补)

一、大病差后②,劳复者③,枳实栀子豉汤主之(若有宿食者,加大黄,如博棋子大五六枚)④。原文393

②大病:诸病源候论云:“大病者,中风、伤寒、热劳、温疟之类是也”。

③劳复:疾病新愈,因劳又发的,叫劳复。

④若有……五六枚三句:据成无己本增。其它诸书,此十六字皆在枳实栀子鼓汤后。

郑论:按大病差后,稍有劳动,而病依然复初,此皆元气薄弱之故,不得按前法治之。但病(果按)劳复一证,果系何脏损伤,何经为病?病差后,稍有劳动,其病依然,应按脏经施治,原文所主之方,大非确论,恐有遗误。

【阐释】大病新差,真元大虚,气血未复,过劳了可能复发旧病,与前无异,自当照前用药,此一定之理也。而郑氏则说:“而病依然复初,此皆元气薄弱之故,不得按前法治之”。何其自相矛盾?过劳了既可能复发旧病,亦可能新感为病,仍应以随证施治为准。故郑氏又谓:“原文所主之方;大非确论,恐有遗误”。其质疑是正确的。

枳实栀子豉汤方(校补)

枳实三枚(炙)栀子十四个(擘)豉一升(绵裹)上三味,以清浆水七升①,空煮取四升,内枳实栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去渣,温分再服,复令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子大五六枚②,服之愈。

①清浆水:徐灵胎曰:浆水即淘米泔水,久贮味酸为佳。

②博棋子大:千金方:羊脂煎方后云,棋子大小如方寸匕。

【方解及其应用范围】体虚劳复,热气浮越,所以用枳实宽中下气,栀子泄热除烦,香豉宣泄陈腐,兼解其表,更用浆水煮药,以开胃调中,所以具有泄热除烦,散表和中的作用。假如兼有宿食停滞,再加大黄以荡涤肠胃,推陈致新,所谓邪去则正自安。

二、伤寒差以后,更发热(者),小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。原文394

郑论:按病既称差已,何得更现发热乎?又并未现出柴胡证,何得以小柴胡汤主之?即脉浮、沉、实,亦当审其何部何经,应表解、应下解、方可定(按)〔案〕,此以笼统言之,定非确论。

【阐释】伤寒差已,则大邪已去,后更发热者,表里之气未和也,脉当微弦,必兼有口苦、咽干、胸胁满等证,否则不能投以小柴胡汤。至以汗解、以下解,亦当审其何部何经,兼辨其证状,对证下药,始为适当。故郑氏曰:“此以笼统言之,定非确论”。

三、大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。原文395

郑论:按大病差后,从腰下有水气者,是病不责之太阳,而责之于肾也。太阳底面,即是少阴,太阳病已,而少阴肾气发泄于外,故现腰以下有水气,法当温肾收纳,若牡蛎泽泻散,是亦利水之一法也,似非正论。

【阐释】本条原文甚简,必须结合其它证状来辨别水气之属性,是否可用牡蛎泽泻散治疗。如下焦气化失常,湿热壅滞,膀胱不泻,水性下流,故但从腰以下,水气壅积,膝胫足跗,皆肿重也。此属有余之邪,脉必沉数有力,二便不利,方可用此排决逐水之剂。若脾胃气虚,不能升清降浊;肾气涣散,膀胱气化不行,水邪泛滥而为肿。牡蛎泽泻散决不可用,当如郑氏所说:“当温肾收纳”。兼以化气,四逆汤加肉桂、砂仁、白蔻、破故纸治之。

牡蛎泽泻散方(校补)

牡蛎(熬)泽泻蜀漆(暖水洗去腥)葶苈子(熬)商陆根(熬)海藻(洗去咸)栝蒌根各等分上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕,日三服,小便利,止后服。

【方解及其应用范围】牡蛎软坚行水,泽泻渗湿利水,蜀漆祛痰逐水,葶苈子宣肺泄水,商陆、海藻专于润下行水,共使水邪从小便排出。栝萎根止渴生津液,为本方之反佐,使水去而津液不伤。此方施之于形气实者,其肿可随愈也,若病后土虚不能制水,肾虚不能行水,则又当别论,慎不可服也。

四、大病差后,喜唾①,久不了了(者)②,(胃)〔胸〕上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。原文396

①喜唾:实时时泛吐唾沫。

②久不了了:延绵不已的意思。

郑论:按病后喜唾不了,中宫有寒湿未尽也。寒湿上逆而不降,故唾不止,法宜温中降逆,是一定之理也。

【阐释】郑氏所论极是,法宜温中降逆。笔者将理中丸改为汤剂,再加砂仁、半夏,增强其效,轻者一二剂,重者五六剂,即竟全功。

理中丸方(校补)

人参、干姜、甘草(炙)、白朮各三两上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。若脐上筑者,肾气动也,去朮,加桂四两;吐多者,去朮加生姜三两;下多者,还用朮;悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加朮,足前成四两半;腹中痛者,加人参,足前成四两半;寒者,加干姜,足前成四两半;腹满者,去朮,加附子一枚。服汤后如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。

【方解及其应用范围】本方乃温中之剂。白朮甘温,燥湿而健脾,主治风寒湿痹。干姜辛温,主胸满咳逆上气,又能暖中宫之气。徐灵胎曰:“凡味厚之药主守,气厚之药主散,姜气味俱厚,故散而能守,夫散不全散,守不全守,则旋转于经络脏腑之间,驱寒除湿,和血通气,所必然矣。”甘草与辛药同用,便可化周身之阳气,阳气化行,阴邪即灭。但恐辛热太盛,故用人参之微寒继之,有刚柔相继之意,阴阳庶几不偏。仲景在前太阳中篇33条曾云:“理中者,理中焦”,中焦是脾胃所司,乃《伤寒论》太阴病温中散寒之主方,原文已有几种加减法,参看前面所述,此处不再赘叙。郑氏在《医法圆通》中说:“理中汤所治的主症是腹满而吐,食不下,时腹自痛,不利,口不渴。”是太阴病的典型证候。其基本病理是脾胃虚寒,气机阻滞,故以温中散寒补脾之理中汤为首选方,其圆通应用法,郑氏举出:(l)治吐血,(2)治四肢浮肿,(3)治心下嘈杂吐水,(4)治咳嗽吐清水,(5)治唾水不休,(6)治呃逆不休,(7)治手足微冷少神。以上七症,皆由脾胃虚寒,转输失职所引,故能治之而愈。笔者经验用此方加味治疗脾脏咳嗽。其因脾脏阳虚而咳嗽者,乃脾脏之阳不足,不能转输津液水谷而作,理中汤能温阳利湿,益气化痰,故可治之而愈。如由于胃寒发吐而咳嗽者,则加砂、蔻、半夏,其效始着。

今人用本方加减化裁以治虚寒性的消化道疾病,如慢性胃炎、肠炎及胃痛、胃溃疡、多见良效。

五、伤寒解后,虚羸少气①,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。原文397

①虚羸:虚弱消瘦之意。

郑论:按寒邪既称解后,人既虚羸少气,本属不足,气逆欲吐,大半阴邪上逆,正气不支,法宜温中、扶阳、降逆为是。原文以竹叶石膏汤,是为胃热上攻者说法,若施之于虚羸少气之人,断乎不可。学者务宜于病情或寒或热上体会,庶不致误。

【阐释】伤寒解后,无论汗解、下解,其为伤胃阴则一。胃虚津伤,余热未除,方可用竹叶石膏汤。若病后虚羸少气者,元气衰乏,肾气不足也,病属少阴;气逆欲吐者,脾虚不能摄饮,饮邪上逆,病属太阴,法当扶阳补气,理脾固肾,竹叶石膏万不可用,可选用附子理中汤加砂仁、故纸等药。故郑氏曰:“学者务宜于病情或寒或热上体会,庶不致误。”

竹叶石膏汤方(校补)

竹叶二把石膏一斤半夏半升(洗)人参二两麦门冬一升(去心)甘草二两(炙)粳米半升上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,内粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】本方为白虎人参汤加减而成。竹叶、石膏除烦清热,人参、甘草益气生津,麦冬,粳米滋养胃液,半夏降逆。合之能生津益气,清热养阴。本方推广应用于急性热病,肺热、胃热之咳喘或呃逆,受暑之吐泻,以及热病后期津气两伤,余热未尽各症。笔者用治小儿麻疹已出透,仍继续高热,咳嗽剧烈者,则热去而津生,咳嗽自愈。

差后食复

计一法(据舒本校补)

病人脉已解①,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈②。原文398

①脉已解:病脉已除,即脉搏平和的意思。

②损谷:即节制食物的意思。

郑论:按胃气旺,则食谷易消,胃气弱,则食难化,此亦理之常也。今日暮而微烦,正阴长阳消之时也。损谷则愈,使其食不骤,而胃气宽舒,自可无虞矣。

【阐释】病人已愈,尚见日暮微烦,因病当新愈,正气未复,勉强进食,脾胃虚弱,只要减食则愈。此即揭示病愈后,应注意饮食调护,不可过食也。

阴阳易病

计一法

伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛①,热(气)〔上〕冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裈散主之。原文392

①引阴中拘挛:牵引阴部拘急痉挛。

郑论:按阴阳易病,皆由新病初愈,余邪尚未大尽,男与女交则女病,女与男交则男病,以致一线之余毒,势必随气鼓荡,从精窍而发泄也。治之不外扶正为主。至于烧裈散一方,男用女裈,女用男裈,近阴处布方寸,烧灰兑药服之,亦是取阴阳至近之气机,必引药深入,亦是近理之论。余于此等证,在大剂扶阳,取童便为引,服之屡屡获效。

【阐释】阴阳易病者,是男子或妇人伤寒病新差未平复,而与之交接得病者。其证状是身体重,少气、少腹里急等,这是下寒证;热上冲胸,头痛不欲举等,这是上热证。下寒是真寒,上热是假热。郑氏认为治之不外扶正为主,用大剂回阳扶阳,取童便为引,服之屡屡获效,诚不易之治法矣。笔者从之,并认为烧裈散决不可用。

烧裈散方(校补)

妇人中裈近隐处,取烧作灰。

上一味,水服方寸匕,日三服。小便即利,阴头微肿,此为愈矣。妇人病,取男子裈烧灰服。

【阐释】笔者对此证此方,体会很少,不作强解。

外附

太阳少阴总论

夫阳者,即坎中真阳也;少阴者,即坎水也。阳居二阴之中,阴含一阳之内。人身中一水一火,即在此处攸分。故太阳为人身纲领,主皮肤,统营卫者是也。太阳之气上升,则水精之阴,即从太阳而上行,从皮肤而出水气。太阳为外邪干犯,必由毛窍而入,仲景所以着《伤寒》,皆是从根底上来也。故太阳之底〔面〕是少阴,少阴之底面即是太阳,所以太阳发汗有亡阳之虞,即此是也。后学不知根底,着春温,着利证,种种不一,自以为补仲景之不逮,而不知仲景列六经,早已发明其要,惜后人之学识未到,功力未深,自诩以为独得之秘,而其中亦有好处,不得即为之无用也。总之根底未澈,源头未清,不得不直言之也。

【阐释】郑氏于书末附太阳少阴总论者,何故?《医理真传》一书,首揭乾坤大旨,而以坎、离为人生立命之根。坎水在人身虽属阴血,但中有真阳,在人身为肾,一点真阳,含于二阴之中,为人立命的真种子。离为火,属阳,气也,在人身为心。而中一爻来自坤元,真阴寄在其中。在人身则肾中真阳升发,能使水上交于心,心中真阴能使火下交于肾。气血循环,周流不息,水升火降,阴平阳秘,使人身体健康,心智焕发,都是坎离互济交融,一升一降,往来不穷,性命于是乎立。伤寒六经中之太阳,即坎中真阳也;少阴者,即坎水也。六经以太阳为首,凡病邪初入,必由太阳,以太阳为寒水之区,主皮肤,统营卫,为一身纲领。然太阳底面,即是少阴肾经,相为表里也。若太阳病过发汗,则伤少阴肾中真阳,而有亡阳之虞。太阳一经为病,有经病,有伤风症,有伤寒症,有两感症,有腑症。腑症之中,又有蓄尿症,蓄热症,蓄血症,癃闭症。在六经病证中,最为繁多,变化亦大,其治似简实难。至少阴一经之病,有由传经而来,亦有外邪直中少阴经。少阴经兼属手少阴心及足少阴肾,系上火下水,而下水中复有真阳,故本经之病,除经症外,尚有协火、协水两症。在六经中,除太阳经外,本经较其它诸经为复杂,因其为水、火交会之地,元气之根,人身立命之主也。病至此际,是元气衰极,剥至于根,故少阴病中,重症、死症较多。仲景立四逆,是专为救这一点元气说法。又云治三阴厥逆,可知这一点元气,澈上澈下,包罗天地,此方不独专为少阴立法,而上中下三部之法俱备,知得此理,便知得姜附之功用也。笔者数十年之经验,对治阳虚诸种病症,用姜、附少则30克,多达250克,从未发生任何副作用,真是药到病除。不敢自秘,愿与同人共享之,以救世之阳虚患者,功莫大焉。

麻脚瘟说

余自幼小时,即闻老人相传,有麻脚瘟证,终不知此证是何也?今者历医有年,始得其要。夫曰麻脚瘟者,人身卫外之阳不足,卒为阴邪所闭也。然有吐有泻,皆是阴邪已犯中宫,上下逼迫,而人身元气系在后天,顷刻将元气剥尽,能令人死。余曾救多人,一见此症,即用大剂回阳,可以移危为安。如斩关丸、四逆汤,皆神效之品。设穷乡僻壤,觅药维艰,一遇此等证候,即速捣生姜汁同红糖服之,如无红糖,即姜汁亦可;如姜不便,而胡椒亦可,速速吞之,皆能获效。昧者不识,胡乱施治,未有不速其死者也,愿诸公熟记之,至切至切。

【阐释】郑氏释麻脚瘟病为人身卫外之阳不足,卒为阴邪所闭也,是经验有得之言。因其病来势凶猛,顷刻将元气剥尽,能令人死。即用大剂回阳,如四逆汤、斩关元服之,可以转危为安。对缺医少药之穷乡僻壤,提出简便易行之姜汁同红糖服之,或胡椒速吞之,皆能获效,足以补医药之不逮,弥足珍贵。

斩关丸方

舒驰远自制(据舒本少阴前篇五条补入)

硫磺五两,研细末,贯入猪大肠,线札煮去肠滚水淘数次晒干肉桂一两白蔻、生附子、花椒、生白朮、吴萸、半夏、鸡内金各五钱以上共为末,饭碾成丸。

辨认内外发热证至要约言

医家治病,务要识得内外两法,邪有由外而入者,有由内而出者,大有分别。如发热一证,无论男妇老幼一见发热,鲜不以为外感也,不知大有分别。余阅历数十年,方始识得,不敢自秘,以公诸世,亦救世之意也。千古以来,名贤迭出,惜此未剀切详明也。曰内曰外,何以辨之?证之?由外感者,无论男妇老幼,一经外感,邪从毛窍而入,闭其外出之气机,人即沉迷倒卧不起,所现头疼、身痛、恶风、畏寒等等情状。若由内而出者,无论男妇老幼,人不困倦,起居一切如无病者,但发热而已。其间有手心独发热者,有上半日发热者,有下半日发热者,有夜间发热者,种种不一。但其人面白、唇青、口不渴、满口津液,饮食无味,大小便利,不思水饮为据。即有面赤如朱,口红唇裂、皆在舌上,津液满口,小便清长,喜饮热汤上辨之,万无一失。

【阐释】发热有内、外之分,郑氏原文剀切详明,无庸赘述。但笔者认为将《医理真传》认病捷要总诀发热类与之合参,则更为全面,故不惮繁而录之,以供辨证。发热而身疼者,外感也(自汗桂枝汤,无汗麻黄汤)。发热而身不疼,饱闷吞酸者,内伤于食也(平胃散加消食行气之药)。发热身疼,不恶寒,舌黄而饮冷者,热伤于里也(白虎汤加桂枝干葛)。发热身疼,恶寒,口不渴者,邪入少阴也(麻黄附子细辛汤)。素禀不足,无故身大热,舌青欲饮极热者,元阳外越也,亦有口不渴者,皆同(吴萸四逆汤)。小儿发热,气粗口热者,表里俱病,内有热也(人参败毒散加芩、连、栀子)。发热出气微温,而口不热,小便清长,大便不实,素有疾者,元气不固也(理中汤、六君子汤之类)。

问答计三条

问曰:俗云服姜附烧干肾水,果有是说乎?

答曰:子不观仲景之用姜附,所以回阳也,阳回则津液自生,何以不烧干肾水而反生津液,生死人而肉白骨乎?此其中大有关键,昧者不明阴阳底蕴,畏姜附视若砒霜,不敢轻用,病家亦不敢轻服,相沿成风,牢不可破。犹其不知姜附乃少阴主药,仲景用之以扶少火而生气者也。曰:然则姜附其可恒用欤?曰:可。曰:何以知其可恒用也?曰:凡一切阳虚诸症,如少气、懒言、身重、恶寒、声低、息短、舌润、舌黑、二便清利、不思水饮、心悸、神昏、不语、五心潮热,喜饮热汤、便血、吐血、闭目妄语,口臭难禁,二便不禁,遗尿遗屎,手足厥逆,自汗,心慌不寐,危候千般,难以枚举,非姜附何以能胜其任,而转危为安也乎?曰:然则世之用大黄芒硝以治病者,其故何也?曰:大哉斯问也?曰:夫大黄芒硝乃治壮火食气之症也。曰:壮火之为病若何?曰:壮火者,是外来之邪热,入与阳明之燥热相合,盘据于中,若不急为扑灭,顷刻将真阴灼尽而性命不保,故曰壮火食气即此。仲景于此,轻则以人参白虎,重则以大承气、小承气汤,与夫六味、麦味、鸡子黄连润燥、养阴、救阴诸法,皆一辙也。至所现病情,如气粗口热、大渴饮冷、壮热、烦躁、汗多、身轻、张目不眠、声音响亮、口臭、芒刺满口,谵语神昏,二便不利,胸腹痞满,狂叫不休,便血,吐血,种种危候,难以枚举。如此之病,不惟姜附不用,即一切辛燥之品,皆当禁服也。由是观之,则医亦可学也,而用药之宜热宜凉,有一定之理也。噫!先生此论,其可为医门之一助也,实快事也。

【阐释】郑氏此条采取问答形式,说明姜附之功用,并斥服姜附烧干肾水之说。仲景伤寒论113方中,用附子者有33方,盖附子纯阳之性,能补坎中真阳。《医理真传》一书中,有坎卦解、离卦解、气血两字作一卦解,君相二火解等,都是说明气血周流五脏六腑,以及全身,必须相应平衡,始能健康长寿。如有偏盛,必发而为病。“气有余便是火,气不足便是寒”。“火旺者阴必亏,寒甚者阳必衰”。此阳虚阴虚之所由来也。姜附乃阴症主药,用之以扶少火而生气者,凡一切阳虚诸症,皆可服之。附子为热药之冠,能扶欲绝之火种,又必佐干姜之辛散,以荡尽阴邪,迎阳归舍,故曰回阳。凡阳虚阴盛为病,皆可放胆使用,能早用善用,即不致酿成危候。盖邪火始能伤阴,真火实能生阴,火盛则水盛,火衰则水衰,故烧干肾水之说,实属无稽。笔者临证数十年来,以善用姜桂附闻于世,用附片少则数十克,多则达二三百克,从未发生任何副作用,盖即本诸邪火始能伤阴,真火实能生阴之理论。又曰:“然则世之用大黄,芒硝以治病,其故何也"?盖硝、黄乃治壮火食气之药也,食气者,食尽元阴之气也。若不急为扑灭,顷刻将真阴灼尽而命不永。至其所现症状,如气粗口热,大渴饮冷等,非但姜附不可用,即一切辛燥之品,皆当禁服,此又白虎、承气之用矣。

或问:俗云小儿纯阳之体,不宜服姜附,是耶?非耶?

答曰:小儿者,稚阳也,如初生之萌芽,其质娇嫩,用药稍差,即祸生不测,便酿出阳虚种种危候,非姜附何能扶少火而生气,以助先天危亡之机乎?世人动曰纯阳,岂非见之左耶。总之用姜附亦必究其虚实,相其阴阳,观其神色,当凉则凉,当热则热,何拘拘以姜附为咎哉?

【阐释】俗说“小儿纯阳之体,有热无寒”。其实此语非是。有初生小儿,生下后其身体即为阳虚者,由其母在妊娠期中,喜食生冷;或因营养不良,以致胎儿在母腹中,即未健康成长,发育不好,其面容皎白,额上显出青纹,口唇青白,哭时声不洪亮,舌质淡红,苔白腻等。亦有小儿患病,注射青链霉素,或过服寒凉之剂,有如郑氏所说:“用药稍差,即祸生不测,便酿出阳虚种种危候。”

上述两种症状,则非用姜附以扶少火而生气,以救危亡不可。总之用姜附必辨其阴阳虚实,何能拘泥于小儿纯阳之体,不宜服姜附哉!笔者曾治患儿戴某,生下后三月,即患咳嗽,病势严重,送医院治疗,经注射青霉素半月,病愈出院。在一年中,咳喘断续发作,住医院四次。最后一次诊断为肺气肿,虽注射针药及输液治疗,未见减轻,已下病危通知书。患儿面容乌黑,咳时头倾胸曲,气喘促,出冷汗,手足冰凉,舌质淡红,苔白腻。其母在妊娠期中,喜吃生冷瓜果以及冰糕汽水等饮料。根据上述诊断,胎儿在母体内即受损伤,生下后即现阳虚之象。加之三月即住医院治疗,共有五次,注射青霉素及输液,损伤阳气。现已见种种危候,非用姜附以扶阳止咳喘不可。先用四逆汤加麻黄治之;继用真武汤,最后以理中汤善其后,共服药三十剂而痊愈。今十年,小孩健康成长,已读小学矣。

或问:俗云小儿初生,先服开口药,以下胎毒,免生疮症,用药不外大黄、银花、勾藤、防风、巴豆、大枣等,果可服否?

答云:小儿下地,定要服开口药,以下胎毒,免生疮、风症,此皆不经之论。夫小儿居母腹中,母呼一呼,母吸一吸,十月功圆,破衣而出,此时一团真气养成,有何胎毒?如果有毒,小儿尚可活乎?既经下地,如初出土萌芽,此则一身真气,本是并无一毫外邪,何得即以戕伐生气之药而施之,则无疾反生有疾,不生风因而生风,故有四六风、七天风,十有九死,难以枚举。此千古之流弊,实千古小儿之大厄也。噫!何世人之不讲究理法耶?

【阐释】郑氏认为小儿初生下地,不可妄施药品,力斥世俗用大黄、银花等药以下胎毒之非是,并指出其流弊,在当时是很有见地的。现今产科医院林立,妇女生育小孩多在医院,此种陋习,已随之而消失矣。

附录

《伤寒论》原文,有《伤寒恒论》中所无者,补上备考。

6.太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

30.问曰:症象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?

答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间。增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。

厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

37.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

92.病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。

98.得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。

101.条前段。伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

113.形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火必谵语,弱者发热脉浮,解之当汗出愈。

115.脉浮热甚,而反炙之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

122.病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

141.病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

171.太阳少阳并病,心下鞭,颈项强而弦者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

224.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

331.伤寒先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。

342.伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。

380.伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

381.伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。

辨霍乱病脉症并治篇382.问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。

383.问曰;病发热头痛,身疼恶寒,吐利者,此属何病?

答曰:此名霍乱。霍乱自吐下,又利止,复更发热也。

384.伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反失气,仍不利者,此属阳明也,便必鞭,十三日愈,所以然者,经尽故也。下利后,当便鞭,鞭则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。

385.恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方甘草二两(炙)附子一枚(生、去皮,破八片)干姜一两半人参一两上四味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服。

386.霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。

387.吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

388.吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

389.既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

390.吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。

通脉四逆加猪胆汤方甘草二两(炙)干姜三两强人可四两附子大者一枚(生去皮,破八片)猪胆汁半合上四味,以水三升,煮取一升二合,去渣,内猪胆汁,分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。

391.吐利发汗,脉平小烦者,以新虚不胜谷气故也。

编后记

郑钦安氏为近代杰出的、具有代表性的伤寒学家,其所著《医理真传》、《医法圆通》和《伤寒恒论》三书,从元阴元阳立论,互相发明,浑然一体,为推广运用伤寒理法方药于各种杂病之辫治的独特经验总结,对治疗慢性疾病,独辟蹊径,自成一家,实为继承和发挥仲景学术传世之作。我服膺其学,潜心揣习,用干临床,效如桴鼓,故多年来致力于三书之阐释,承巴蜀书社以弘扬中华民族优秀传统文化为己任,鼎力支持,业已先后出版。出版后颇获海内外好评,其中《医理真传》、《医法圆通》再版均已售罄。现应读者要求,乃将三书重排,合订为一册,改为大32开精装出版,定名为《郑钦安医书阐释》。三书内容,没有增减,仅由责任编辑调整统一全书体例,删除、合并三书序、跋、附记中的冗赘篇章,重编总目,并对原版个别讹错字加以订正。

十余年来,我虽竭尽全力为阐释三书作了很多工作,因个人水平有限,兼之资料不足,于其所不知者,付诸阙如;所幸郑氏三书,原文俱在,深望中医界高明之士,不断丰富发展,以匡不逮,庶使郑氏之学,得以发扬光大,则我抛砖引玉的宿愿也就得偿了。

承全国人民代表大会副委员长,中国科学院主席团成员、院士,中国医学科学院名誉院长,中华医学会名誉会长,国际知名泌尿科专家,我九三学社主席吴阶平同志为《郑钦安医书阐释》题签,敬致谢忱。

唐步祺于成都槐树斋

1995年3月



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