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椎间盘髓核造影


椎间盘髓核造影,即将造影对比剂通过穿刺直接注入髓核内,借以显示髓核的形态和病变状况。

早年由Schmorl将液状红铝液体注入尸体椎间盘摄片获得成功后,即开始了对正常和异常椎间盘的研究。并于1948年由Lindblom选用35%的Diodrast 2ml加入0.5ml的普鲁卡因,对正常与病变的椎间盘进行了大量研究,结果发现正常人椎间盘内仅可容纳0.3ml的造影剂,如超过此值则多属病理性。此后即广泛用于临床,尤在50年代曾风行各国。其中具有代表性的是Feinberg于1964年报道了6784个椎间隙穿刺的经验(共2320例病人),认为对腰椎间盘病变的诊断具有较高的阳性率。但近年来已为大家所少用,尤其是颈胸段。其原因不仅是由于这一技术给患者带来较为剧烈的痛苦与可能招致椎间隙感染等并发症,而且由于当代检查诊断技术的进步,尤其是MRI及CT的出现,对椎间盘的病变确诊已不存在多大困难。临床医师认为没有必要花费精力与时间,在病人痛苦的情况下,甚至有时需在透视下(放射性辐射带来的损害)进行这一较为复杂的操作,且时有失败。但另一方面,由于经皮髓核摘除技术及溶组织酶治疗技术的出现,某些医师希望能通过对椎间盘的穿刺或注入药物使破裂、突出的髓核切除或溶解。

对椎间盘造影的临床使用,各作者有不同看法。有的人认为,此造影术并无危险,且并发症仅有0.5~1%。但更多经验表明,椎间盘造影操作复杂,尤其二个或二个以上椎间盘造影,引起不良反应较多;此外造影的范围亦受到限制,这一点远不如脊髓造影;造影的征象判断有时很难。因此,除了特殊原因外,最好不做椎间盘造影。

1、在下列情况下或可考虑椎间盘髓核造影检查

(1)临床上不能明确的下腰痛伴神经根性疼痛,并疑有椎间盘突出症者。

(2)神经根压迫症手术中,欲了解髓核病损情况,可同时作髓核造影检查。

2、在下列情况下不能施行髓核造影

(1)椎间盘突出可能性极小者。

(2)怀疑其他病变,例如肿瘤或炎症者。

(3)碘过敏、全身情况差及穿刺部位有炎症者。

下面将椎间盘穿刺技术加以介绍。

一、腰椎椎间盘穿刺及造影技术

1、体  位

一般取侧卧位,屈颈,双下肢与一般腰椎麻醉体位相似。确定穿刺椎节后按常规消毒铺单。

2、麻  醉

以局部麻醉为宜,1%~2%普鲁卡因10~20ml,先在穿刺点作一皮丘,再沿穿刺之径路注入药物。

3、穿刺方法

取15~18cm长18号带芯穿刺针,在棘突左侧或右侧8~12cm处,与身体矢状面呈45°~50°角,向椎间隙方向刺入。针头穿过诸层时均有不同手感。当触及纤维环时,则有刺入橡皮样感,再向深部刺入15cm左右,即达髓核中央。此时可通过透视或摄片以确定针尖位置。

4、注入造影剂及摘除髓核

确定针尖位于椎间盘中部(或偏后)后,加压推入水溶性造影剂0.5~1ml(为减轻患者疼痛,可加入适量普鲁卡因)。正常情况下,腰椎间隙最大容量不超过1ml,如有破裂,则可超过此值,并出现剧痛。可能因刺激脊神经根或窦椎神经之故。如需切除突出之髓核,亦可同时进行,但需采用相应的切除髓核的特种器械。

5、连续摄片

在推药中及推注后,应立即连续摄片3~6张,以观察造影剂之流向及髓核有无破裂等。

6、影象分析

(1)正常影象:如图6-6、所示,显示两个被造影剂充盈的阴影,沿各椎体的上缘或下缘分布,仅显示髓核而不进入纤维环内。在椎间盘的中央有一不规则之条状阴影将此两层阴影连接起来,似“领扣”状外观。

图6-6腰椎间盘造影正常影象

(2)异常影象:以椎间盘脱出(突出)症最为多见,显示造影剂不同程度地向外或向椎管底部脱出。如髓核突向前方并引起椎体前上缘三角形骨质分离(又称边缘骨),则可出现相应之影象,并可伴有腹痛(图6-7)。

图6-7腰椎间盘造影常见之异常影象

7、术后处理

(1)卧床休息1~2天。

(2)酌情予以止痛剂及安眠药。

(3)对造影剂反应较重或引起肢体痉挛者,则应给予镇静剂或冬眠类药物。

(4)预防量抗生素。

二、颈椎椎间盘穿刺及造影技术

1、体  位

患者仰卧,头颈自然仰伸,颈后及两侧垫以沙袋固定。按常规消毒铺巾。

2、麻  醉

一般为局部浸润麻醉,个别病例亦可选用颈丛麻醉。

3、穿刺方法

根据病情确定椎间隙后(最好是在C臂X线透视机下进行),取15~18cm的18号带芯针头,术者用指尖压于颈部血管鞘与内脏鞘之间,并触及椎体前方,将针尖自指尖部刺穿皮肤、皮下直达椎体前方,再穿过前纵韧带即达椎间隙。一般进入椎间隙6~10mm,切勿过深。操作过程中应不断观察有无回血,以防刺穿颈部血管(图6-8)。

4、注入造影剂及切除髓核

与腰椎相似,唯椎间隙容量仅腰段的一半,一般不超过0.5ml,但如髓核破裂,由于造影剂外溢,注入量可超过2ml。在C臂X线机透视下,如显示髓核脱出或突出,可用特制之髓核钳将其取出。操作切勿超过后纵韧带,以防意外。

5、拍  片

可连续或间断摄片以观察髓核的位置及其破裂、位移的走向。

6、影象分析

与腰段相似,主要分为:

(1)正常影象:正位片上显示髓核居中,两侧距椎体边缘约5mm,上下分别有1~15mm之间隙可见。

侧位片上髓核稍偏后,距前后缘约4~6mm。

(2)异常影象:与腰椎相似,造影剂可流向后方,亦可向前方溢出。此时多伴有颈部或上肢症状加重(或诱使发作)。

图6-8颈椎间盘穿刺示意图

7、术后处理

(1)卧床休息,颈围制动3~5天。

(2)其他同腰部病例。

三、并发症及其防治

1、椎间隙感染

如穿刺后出现持续发烧(或低热不退),则应注意椎间隙感染之可能,并按脊柱炎处理。

2、脊神经根损伤

多见于腰段,多系针头刺伤,因此在穿过相当脊神经根深度时,除操作要小心外,如患者突感剧痛,则表明有刺伤脊神经根之可能,此时应将针尖略向上(或向下)移动少许。

3、造影剂反应

主要为刺激性较大之造影剂所致,轻者仅一般症状,重者可引起抽搐而产生一系列的严重后果,应按常规积极处理。

4、误伤脊髓

较为少见,但后果严重,主要由于穿刺时针头方向掌握不当所致,应以预防为主。



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